Свечи нистатин – эффективное средство против молочницы

Рецидивирующий или хронический кандидоз развивается вследствие некорректного или несвоевременного лечения острой формы. Возбудителем заболевания является дрожжевой гриб Кандида, который в умеренном количестве обитает на кожных и слизистых покровах практически каждого здорового человека. Рост и размножение инфекции контролируется иммунитетом, но при малейшем ослаблении защитных функций патоген активируется, вызывая характерные симптомы. Лечение хронического кандидоза у женщин должно контролироваться гинекологом. Схема и продолжительность терапии определяется индивидуально, с учетом тяжести течения, наличия сопутствующих осложнений, общего состояния здоровья. Все препараты должны употребляться строго по врачебным предписаниям. Самолечение при рецидивирующей форме чревато негативными последствиями. Специалисты медицинского определят причину возникновения кандидоза, после подберут наиболее эффективные препараты, которые помогут быстро и безболезненно избавиться от заболевания и патологических симптомов.

Особенности хронической формы кандидоза

Возбудителем вагинального кандидоза является грибок рода Кандида, относящийся к условно-патогенной микрофлоре. Микроорганизм обитает на коже и слизистой почти у каждого человека, а его рост и активность подавляются иммунной системой. Любой сбой в работе иммунитета нарушает баланс микрофлоры и приводит к активации болезнетворных бактерий, грибков. В этой ситуации развивается острый кандидоз, характеризующийся выраженной, яркой симптоматикой и требующий немедленного лечения под контролем врача. Если заниматься самолечением или пустить болезнь на самотек, она переходит в хроническую форму, с которой бороться намного сложнее.

Хронический рецидивирующий кандидоз характеризуется периодическими обострениями, которые в течение года повторяются 4 и более раз. Заболевание грибковой природы встречается у 2 – 3% женщин репродуктивного возраста. Если рецидивы случаются не чаще 4 – 5 раз в год, значит, инфекция развивается пассивно, не вызывает серьезных осложнений и более эффективно поддается медикаментозной терапии. Но когда симптомы молочницы беспокоят каждый месяц, лучше не медлить с визитом к врачу, потому что такое течение хронической болезни свидетельствует о прогрессировании тяжелых воспалительных процессов в органах мочеполовой системы.

Негативные реакции организма

При использовании свечей нистатин в соответствии с рекомендациями доктора и дозировкой инструкции по применению побочные реакции организма наблюдаются редко. Аллергические реакции практически исключаются, поскольку активный компонент почти не попадает в кровяное русло.

Незначительный местный дискомфорт после применения суппозиториев исчезает быстро, поэтому замены лекарственного средства не требуется. Нормой считаются желтоватые выделения после использования свечей. Основные неприятные симптомы, которые могут сохраняться на слизистой влагалища или ануса в течение пары суток следующие:

• Жжение или зуд.
• Отек и гиперемия.

Также может возникнуть ложное ощущение присутствия инородного тела. Это объясняется отечностью. При ректальном использовании свечи могут спровоцировать частые и сильные позывы к дефекации. У некоторых пациентов свечи могут спровоцировать диарею. Она может разовой или сохраняться на весь период использования свечей.

Серьезные негативные реакции организма могут отмечаться у людей с ослабленным иммунитетом, а также страдающих серьезными почечными и печеночными патологиями. В таких случаях может возникать после использования свечей озноб, тошнота и рвота. Кроме того на фоне приема препарата возникают риски усиления признаков печеночной недостаточности.

Риски передозировки не высокие в связи с особенностями всасывания активного вещества. Но при появлении выраженных негативных реакций организма необходимо промыть желудок и принять абсорбенты.

Рецидивирующий кандидоз

При хроническом течении в период ремиссии клинические проявления болезни смазанные, но в момент рецидива симптоматика обостряется и по интенсивности напоминает острый кандидоз. Распознать рецидивирующий кандидоз в период обострения можно по таким симптомам:

• Зуд, дискомфорт. Могут ощущаться как на поверхности наружных половых органов, так и внутри влагалища. Нередко зуд и дискомфорт сопровождаются покраснением и отеком слизистой.
• Боль, жжение при мочеиспускании. В тех участках, где локализовано наибольшее количество грибков, жжение и болезненность ощущаются интенсивнее, но максимально симптомы проявляются при контакте с мочой, которая еще больше раздражает пораженную слизистую.
• Белые или слегка желтоватые выделения творожистой консистенции. Рецидив молочницы может проявляется как интенсивными, так и скудными выделениями неприятного, кисловатого запаха. Стоит отметить, что не все влагалищные выделения указывают на кандидоз. Поэтому чтобы определить точный диагноз, нужно сдать образец на лабораторное исследование, которое поможет идентифицировать возбудителя.

Помимо характерных признаков кандидоза, в период рецидива женщина может испытывать другие неприятные симптомы:

• чрезмерная сухость влагалища;
• дискомфорт, боль во время половой близости;
• образование трещин и эрозий на слизистых половых органов и стенках влагалища;
• тянущие, ноющие боли в нижней части живота.

Назначение

Назначают нистатин свечи, инструкция на это указывает, при диагностике кандидоза слизистых оболочек влагалища. При обострении заболевания возникают выраженные неприятные симптомы: зуд, жжение, покраснение, отек. Дополнительно появляются обильные творожные выделения из влагалища. При отсутствии правильного лечения кандидоз может привести к развитию серьезных воспалительных процессов, которые потребуют сложного и длительного лечения.

Поскольку очень часто причиной молочницы является снижение иммунитета, то препарат назначают в качестве профилактического средства. В частности свечи нистатин показаны для применения при переохлаждении в течение длительного времени. Также средство нужно использовать в периоды прохождения лечения различных заболеваний антибиотиками и кортикостероидами. Также рекомендуют использовать нистатиновые свечи при дисбактериозе.

Также суппозитории назначают для ректального использования при диагностике микотического поражения слизистой оболочки прямой кишки и толстого кишечника. Лекарство показано после проведенных операций на кишечнике. Назначают препарат в качестве дополнительного средства при комплексной терапии различных заболеваний, в частности трихомониаза и хламидиоза.

Причины возникновения хронического кандидоза

Главная причина прогрессирования хронического кандидоза – неправильное или несвоевременное лечение острой формы, возникшей на фоне снижения защитных функций организма. Иммунитет ослабляется под воздействием таких патологических факторов:

1. Бесконтрольное применение некоторых групп медикаментозных средств, нарушающих баланс микрофлоры в организме. К таким лекарствам относятся антибиотики, гормональные контрацептивы, цитостатики и пр.
2. Гормональные изменения во время полового созревания, беременности, лактации, менопаузы. Сбой в работе гормональной системы может стать причиной снижения иммунитета и активации болезнетворной микрофлоры.
3. Эндокринные нарушения. Молочница нередко развивается на фоне сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы, надпочечников, нарушения метаболизма.
4. Несбалансированное питание. Преобладание в рационе сладкого, мучного, соленого, жирного создает для грибковой инфекции идеальные условия для активной жизнедеятельности.
5. Нарушение правил личной гигиены. нерегулярные водные процедуры, редкая смена нижнего белья способствуют неконтролируемому росту бактерий, которые являются отличной питательной средой для грибка.
6. Регулярное сприцевание. Растворы, используемые для спринцевания, вымывают полезные микроорганизмы, из-за чего нарушается баланс микрофлоры.
7. Ношение синтетического тесного белья. Нижнее белье, сшитое из синтетической ткани, не пропускает воздух, способствует скоплению влаги, в которой размножаются бактерии и грибки. Поэтому лучше выбирать удобные модели, изготовленные из натуральных материалов, которые не будут препятствовать естественному тепло- и воздухообмену.

Диагностика хронической молочницы

Перед тем, как назначить лечение хронического кандидоза, врач обязан подтвердить диагноз, идентифицировать возбудителя, установить первопричину болезни и определить степень ее запущенности. Поэтому после сбора важных данных и визуального осмотра обязательно дается направление на диагностическое обследование, включающее такие лабораторные методики:

• Микроскопическое исследование мазка. Образец берется со стенок влагалища, после чего переносится на чистое стекло, которое помещается под микроскоп. Лаборант исследует мазок, изучает микроорганизмы, идентифицирует возбудителя.
• Бактериальный посев. Мазок, взятый со слизистой влагалища, помещается в питательную среду, в которой грибок активно начинает размножаться. Если количество грибковых отложений превышает допустимые нормы, значит, у пациентки случилось обострение хронического кандидоза.
• Исследование грибов Кандида на устойчивость к различным действующим компонентам антимикорических препаратов. Этот вид лабораторного исследования поможет подобрать наиболее эффективный противогрибковый препарат, который поможет в максимально короткие сроки уничтожить инфекцию и нормализовать состояние.

При подозрении на наличие других заболеваний, врач назначит дополнительное обследование. И только после комплексной диагностики подбирается персональная схема терапии, направленная на уничтожение возбудителя кандидоза и повышение защитных функций организма.

Схема лечения хронического кандидоза

Для уничтожения грибковой инфекции назначаются противогрибковые препараты местного и системного назначения:

1. таблетки, капсулы;
2. мази, крема, суппозитории.

Комплексная схема терапии обязательно включает препараты группы иммуномодуляторов, которые помогают восстановить иммунитет и наладить его работу. После того, как антигрибковая терапия будет завершена, необходимо нормализовать микрофлору влагалища, подселив в нее полезные бактерии. Эти микроорганизмы будут сдерживать рост и размножение грибковой инфекции и не позволять болезни рецидивировать.

Для восстановления баланса микрофлоры могут применяться:

1. суппозитории с бифидобактериями;
2. свечи с лактобациллами.

Во втором случае лечение должно проводиться под постоянным наблюдением гинеколога, потому что неправильное применение свеч с лактобациллами может стать причиной обострения рецидивирующей молочницы.

Если после комплексной медикаментозной терапии хронический кандидоз не проходит до конца, дополнительно назначаются физиотерапевтические процедуры, такие как:

• лазеротерапия;
• магнитотерапия;
• электрофорез;
• грязевые ванны и обертывание.

Процедуры помогут усилить как общий, так и местный иммунитет, подавить жизнедеятельность бактерий и грибков, свести количество эпизодов рецидива к минимуму.

При частых обострениях важно не только медикаментозное лечение хронического кандидоза, но и соблюдение правил здорового образа жизни. Чтобы он перестал беспокоить, необходимо сбалансировать питание, избавиться от вредных привычек, устранить стрессовый фактор, подключить умеренную физическую активность, следить за личной гигиеной.

Узнать, сколько стоит лечение хронического кандидоза в медицинской клинике «Здоровая семья» можно, позвонив по телефону +7 (495) 185 93 07 или заказав обратный звонок. После получения запроса наши администраторы свяжутся с вами и ответят на все интересующие вопросы.

Применение

Для лечения молочницы препарат используют вагинально. Перед введением во влагалище суппозитория необходимо выполнить гигиенические процедуры. Следует обеспечить глубокое введение свечи. После проведение процедуры следует принять лежачее положение на четверть аса.

Для получения нужного эффекта свечи необходимо использовать пару раз в сутки. Длительность курса лечения — 10-14 дней. При рецидивирующем характере молочницы дополнительно следует принимать таблетки нистатин. Необходимость повторных курсов лечения определяет доктор.

Важно использовать свечи только при наличии показаний в соответствии с врачебными рекомендациями. При неправильном применении можно спровоцировать устойчивых к нистатину грибков, что затруднит лечение.

Срок годности нистатиновых свечей — 2 года. Хранить средство следует в месте, куда не попадают солнечные лучи при температуре до +5°С. Оптимальным местом хранения является холодильник. По истечении срока годности средство использовать недопустимо. Купить нистатиновые свечи можно без рецепта в аптеках.

Стоимость лечения

Цены на лечение рецидивирующей молочницы в медицинском доступны каждому пациенту, нуждающемуся в профессиональной медицинской помощи. В своей работе наши специалисты практикуют современные методы терапии, гарантируя безопасность и эффективные результаты.

Гинекология

Консультация

Обследование

Лечение

Манипуляции

Вагиниты являются широко распространенной проблемой и одним из самых частых поводов обращения к акушеру-гинекологу. Среди разнообразных вариантов вагинальной инфекции бесспорными лидерами считаются вульвовагинальный кандидоз (ВВК) и бактериальный вагиноз (БВ), выявляемые соответственно у 17-39% и 22-50% женщин с патологическими выделениями (белями) из влагалища [5]. Распространенность ВВК и БВ чрезвычайно высока. Приблизительно 75% женщин репродуктивного возраста сталкиваются с ВВК, по крайней мере, 1 раз в течение жизни, у 40-45% отмечаются 2 редицива заболевания и более. Большинство случаев ВВК классифицируются как неосложненный кандидоз [8], но примерно у 10% больных ВВК имеет осложненное течение.

Бактериальный вагиноз считается самой частой формой заболеваний влагалища и встречается приблизительно у 30% женщин [4]. При бесспорном инфекционном происхождении ВВК и БВ их заразность для полового партнера не доказана [4, 13], и они не относятся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Тем не менее ряд факторов, связанных с сексуальным поведением, увеличивает риск возникновения этих заболеваний. К ним относятся: начало половой жизни, практика орогенитального секса, смена полового партнера, частое спринцевание влагалища [4].

Проблемы, связанные с ВВК и БВ, доставляют пациенткам множество неудобств, связанных не только с изменением количества и качества влагалищных выделений, но и жжением, раздражением кожи, ощущением сухости, диспареунией, дизурией [5]. Помимо сиюминутного дискомфорта, БВ и ВВК увеличивают риск спонтанного аборта, преждевременных родов, анте- и интранатального инфицирования плода [12, 19, 22], послеродового эндомиометрита, способствуют развитию цервицитов, воспалительных заболеваний органов таза с вовлечением мочевыделительной системы, распространению вирусной инфекции, в том числе ВИЧ и генитального герпеса, гонореи, хламидиоза, трихомониаза, повышают риск воспалительных послеоперационных осложнений [7, 33, 38].

По данным США, Европы, Канады, наиболее частым возбудителем ВВК является Candida albicans

(около 80-90% случаев). Остальные грибы рода
Candida
носят общее название не-
albicans
и представляют разнородную группу микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречается
C. glabrata
[37]. Согласно результатам эпидемиологического исследования ARTEMISK DISK в России, основным возбудителем кандидозов (различных локализаций, в том числе ВВК) стала
C. albicans
— 76,1%, на втором месте оказалась
C. glabrata
— 5,3%, далее
C. krusei
— 3,4%,
C. parapsilosis
— 3,1%, что в целом соответствует распространенности тех или иных видов грибов в Северной Америке и Европе [32]. Вульвовагинальный кандидоз, вызванный
Candida
не-
albicans,
расценивается как осложненное заболевание. Помимо этого, к осложненным формам ВВК относят тяжелый вагинит, ВВК у лиц со сниженным иммунным ответом, рецидивирующий ВВК.

Какие именно причины лежат в основе частых (4 раза в год и более) повторных эпизодов заболевания, до конца не ясно. Системная иммуносупрессия не может служить достаточным обоснованием рецидивирующего ВВК. Это наглядно демонстрируется наблюдениями за ВИЧ-инфицированными больными, у которых колонизация влагалища грибами Candida

значительно повышается, но при этом частота рецидивирующего ВВК растет умеренно, намного отставая от роста частоты эпизодов орофарингеального кандидоза [28]. Более вероятно, что рецидивы ВВК обусловливает подавление либо снижение местных защитных иммунорегуляторных механизмов с изменением цитокинового профиля [18]. Существует версия, что причиной симптомных кандидозов является повышенная локальная чувствительность к грибам [15].

Диагностика ВВК основывается на обнаружении почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия при световой микроскопии нативных препаратов или микроскопии мазков, окрашенных по Граму. При осложненном ВВК рекомендуется культуральное исследование (посев на питательную среду). Candida

spp. — одноклеточные микроорганизмы размерами 6-10 мкм. Многие
Candida
spp. диморфны, образуют бластомицеты (клетки-почки), псевдомицелий (цепочки почкующихся дрожжевых клеток) и/или мицелий. В отличие от мицелия, псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. Возбудители
Candida
не-
albicans,
особенно
С. glabrata,
не формируют псевдомицелий и плохо распознаются при световой микроскопии, в связи с чем наличие симптомов ВВК при отрицательных результатах микроскопии диктует необходимость выполнения культурального исследования.

Для БВ этиологическая роль конкретного микроорганизма в качестве единственной причины заболевания до сих пор не доказана. Чаще всего с БВ ассоциируют Gardnerella vaginalis

и
Mobiluncus curtisii,
но эти микроорганизмы можно обнаруживать и у здоровых женщин [16]. Появление методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) и полимеразной цепной реакции, позволяющих идентифицировать микроорганизмы, плохо поддающиеся культивированию, расширило микробную палитру БВ. Оказалось, что в отличие от микробного спектра содержимого влагалища здоровых женщин (от 1 до 6 видов бактерий с преобладанием лактобактерий), у женщин с БВ наблюдается значительно большее разнообразие микроорганизмов (от 9 до 17 в образце, в среднем — 12,6), причем в каждом образце было выявлено 58% совершенно новых клонов [11]. Всего у женщин с БВ были идентифицированы 35 видов уникальных бактерий, включая несколько видов, у которых не оказалось ближайших родственных культур, а особое место среди видов микроорганизмов, которые с внедрением МАНК стали с большой частотой обнаруживать при БВ, занял
Atopobium vaginae
[11, 14, 39]. Кроме
A. vaginae,
список некультивируемых микроорганизмов пополнили БВ-ассоциированные бактерии — BVAB 1, BVAB 2, BVAB 3,
Megasphera
spp.,
Eggerthella
spp. и
Leptotrichia
spp. [17, 20].

Для оценки видового разнообразия бактериальной флоры, обнаруживаемой при БВ, был разработан ДНК-биочип [1], использование которого позволило выявить у 80 женщин с БВ [2] 29 различных видов микроорганизмов, причем чаще всего идентифицировался A. vaginae.

Важно, что с наибольшей частотой
A. vaginae
обнаруживался при длительном рецидивирующем течении заболевания, причем независимо от других БВ-ассоциированных микроорганизмов
(G. vaginalis, Mobiluncus
spp.,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis)
[2]. Хотя
A. vaginae
обнаруживали в содержимом из влагалища не только при БВ, но и у здоровых женщин, соотношение распространенности
A. vaginae
среди пациенток с БВ явно выше, чем среди здоровых женщин [1].

Какие бы микроорганизмы при самой совершенной диагностической технике ни выявляли у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища, ни у кого не вызывает сомнений, что для БВ характерно замещение лактобацилл условно-патогенными микроорганизмами, главным образом, анаэробными. Поэтому в клинической практике диагностика БВ строится не на идентификации определенных микроорганизмов, а по клинико-лабораторным критериям. При этом чаще всего используются критерии R. Amsel и соавт. (1983), когда для постановки диагноза требуется выявление 3 из 4 признаков, лишь один из которых (обнаружение «ключевых» клеток в окраске по Граму) чисто микробиологический, а остальные — клинические. Реже употребляются критерии R. Nugent и соавт. [21], когда при окраске по Граму определяются соответствующие бактериальные морфотипы, по соотношению которых и выставляется диагноз.

Несмотря на очевидную разницу между аэробной грибковой и полимикробной, преимущественно анаэробной, инфекцией, ВВК и БВ могут сочетаться, создавая дополнительные сложности в лечении. Диагностика такой микстинфекции базируется на данных микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и/или результатах культурального исследования. При микроскопии влагалищного мазка обнаруживаются преимущественно поверхностный эпителий, ключевые клетки. Лейкоцитарная реакция отражает наличие воспаления. При большом (массивном) количестве микроорганизмов доминируют анаэробы и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия, лактобациллы отсутствуют. Культуральное исследование демонстрирует массивное (более 9 lg КОЕ/мл) количество микроорганизмов, но в аэробных условиях присутствуют только грибы Candida.

Лактобациллы отсутствуют или их титр очень низок, доминируют бактероиды, гарднерелла, анаэробные кокки и др.

Сочетание ВВК и БВ требует одновременного лечения обеих инфекций. Но даже в отсутствие клинических и лабораторных признаков ВВК лечение БВ антибиотиками может привести к развитию симптомов кандидоза в случаях предшествующей колонизации влагалища грибами [30].

Существует два эффективных способа лечения бактериального вагиноза. Один из них — метронидазол или его производные из группы 5-нитроимидазолов. Истинная устойчивость анаэробных микроорганизмов к нитроимидазолам — явление нечастое. Как правило, эффективность метронидазола при БВ в суточных дозах от 800 до 1200 мг в течение 1 нед превышает 90%, причем эффект в течение 1 мес сохраняется у 80% пациенток. Одномоментное лечение БВ метронидазолом в дозе 2 г эффективно в отношении купирования симптомов, но процент рецидивов при этом выше, чем при использовании недельного курса того же препарата. Существенным недостатком перорального приема метронидазола является его плохая переносимость, а тинидазол в режиме 5-дневного приема хотя и переносится лучше, но имеет тот же потенциал побочных воздействий, что и метронидазол [23]. Местная терапия 2% кремом с клиндамицином или гелем с метронидазолом столь же эффективна, как и системная терапия [12, 27], при этом клиническая эффективность клиндамицина продемонстрирована и при наличии устойчивости обнаруженных в анализах микроорганизмов к этому антибиотику [7, 27]. Согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости США (CDC), различные формы метронидазола (таблетки и гель) и 2% крем (свечи) клиндамицина являются стандартами терапии БВ в США.

Метронидазол назначается в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, или 0,75% гель метронидазола 5 г интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней, или 2% крем клиндамицина по 5 г интравагинально в течение 7 дней. В качестве альтернативы эти рекомендации предлагают лечение клиндамицином внутрь по 300 мг 2 раза в день 7 дней или свечи клиндамицина по 100 мг интравагинально на ночь 3 суток подряд. Бесспорно, наиболее приемлемой для женщин является самая короткая схема лечения, предполагающая 3-дневный курс клиндамицина в свечах. Что касается назначения одномоментного лечения метронидазолом (внутрь в дозе 2 г), то удобство этой схемы нивелируется относительно низкой эффективностью, и поэтому она в настоящее время не рекомендуется CDC даже в качестве альтернативного варианта [12]. В Европейских рекомендациях [13] по ведению больных с выделениями из влагалища также указано на невысокую эффективность одномоментного применения метронидазола в дозе 2 г при БВ. Согласно Российским рекомендациям [3], предпочтительным методом является местное (интравагинальное) назначение метронидазола или клиндамицина: клиндамицин, крем 2% по 5,0 г интравагинально на ночь, 6 дней; метронидазол, гель 0,75% по 5,0 г интравагинально на ночь, 5 дней. Альтернативная схема подразумевает возможность использования свечей клиндамицина (100 мг) в течение 3 дней. Внутрь 5-нитроимидазолы или клиндамицин рекомендуют назначать только при неэффективности интравагинальной терапии: метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней; клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; орнидазол 500 мг внутрь в течение 5 дней.

Серьезную проблему представляют резистентные к терапии случаи БВ [40]. В случае неэффективности стандартной терапии метронидазолом возможно ее повторение с увеличением продолжительности, а при повторной неудаче рекомендуют еще одну попытку повторения с предварительным курсом лечения антибиотиками с целью элиминировать сопутствующую аэробную микрофлору, способную снижать эффективность воздействия нитрогруппы 5-нитроимидазолов на анаэробы [12, 13]. Однако целесообразность такого подхода представляется спорной по двум причинам. Во-первых, длительные курсы перорального применения метронидазола плохо переносятся. Во-вторых, причиной отсутствия эффекта от терапии могут быть не аэробные микроорганизмы, а ассоциированные с БВ анаэробы, нечувствительные к нитроимидазолам.

Устойчивостью к метронидазолу могут обладать некультивируемые или труднокультивируемые микроорганизмы, они же и обеспечивают упорное рецидивирующее течение БВ. Повторные эпизоды вагинита наблюдаются у 30% женщин в течение 3 мес после лечения [40]. Серия исследований, проведенных в Австралии, показала, что после перорального применения метронидазола рецидивы БВ в течение 1 года наблюдений отмечались у 58% пациенток [9]. Факторы риска рецидива ассоциировались с наличием БВ в предшествующем анамнезе, регулярной половой жизнью с постоянным партнером, лесбиянством. Использование презерватива не влияло на риск, а гормональная контрацепция имела протективный эффект. При молекулярном анализе некультивируемых организмов авторы исследования обнаружили, что неудачи долговременного эффекта терапии метронидазолом достоверно чаще были связаны с выявлением A. vaginae

[10].

Невозможность идентификации некультивируемых микроорганизмов в рутинной практике до начала терапии становится залогом ее неэффективности [7, 11]. Устойчивость A. vaginae

к метронидазолу была продемонстрирована неоднократно [14]. В ряде публикаций [7, 41] было показано, что
A. vaginae
в исследованиях
in vitro
обладает большей чувствительностью к клиндамицину, чем к метронидазолу. Клинические исследования подтверждают достоверно более высокую эффективность стандартной интравагинальной терапии БВ, ассоциированного с
A. vaginae,
клиндамицином (2% крем по 5 г интравагинально 6 дней) по сравнению с метронидазолом (0,75% гель по 5 г интравагинально 5 дней, на ночь). Аналогичные результаты были получены в исследованиях, сравнивавших топическую терапию метронидазолом и клиндамицином при БВ, предположительно ассоциированным с морфотипами
Mobiluncus
[26].

По-видимому, особенности чувствительности микроорганизмов, участвующих в развитии БВ, являются ведущим фактором неэффективности лечения или повышенной частоты рецидивов. Стратегии лечения половых партнеров и реколонизации влагалища лактобациллами не продемонстрировали значимого эффекта по снижению частоты рецидивов и нормализации микробиоты влагалища [6, 40], хотя отдельные исследования по использованию эубиотиков и пробиотиков дают обнадеживающие результаты [24]. В то же время нельзя сбрасывать со счетов участие аэробных микроорганизмов, в том числе грибов, в ухудшении прогноза лечения БВ. Сравнение геля метронидазола и влагалищных таблеток, содержащих метронидазол с нистатином, обнаружило снижение частоты рецидивов при использовании комплексного препарата [27] даже в отсутствие данных об исходной грибковой инфекции.

Таким образом, несмотря на сравнимую эффективность метронидазола и клиндамицина, последний имеет очевидные преимущества в лечении рецидивирующего БВ ввиду более широкого спектра воздействия на микроорганизмы, включая некультивируемые или трудно культивируемые формы. Применение 3-дневного курса вагинальных таблеток клиндамицина сравнимо по эффективности с другими курсами терапии, но кратковременность лечения обеспечивает большую приемлемость метода для пациенток. Однако применение клиндамицина чревато возникновением ВВК, что требует профилактических мер.

Для лечения ВВК предложено несколько групп лекарственных средств местного и системного действия. Эффективность их эквивалентна, как было продемонстрировано в систематическом обзоре 19 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивавших методы топической и пероральной терапии антимикотиками [25], хотя авторы обзора отметили тенденцию к лучшим отдаленным последствиям проведения пероральной терапии, связанным с меньшей частотой рецидивов [35]. Бесспорным лидером пероральной терапии с хорошим профилем безопасности и эффективности является флуконазол, который при неосложненном кандидозе используется в дозе 150 мг однократно [34].

Наличие рецидивирующего ВВК предполагает продолжительные режимы лечения. Из них наибольшей популярностью в мире пользуется применение флуконазола в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес после первоначального купирования очередного острого эпизода трехкратным приемом 150 мг флуконазола с интервалом 72 ч. По результатам РКИ, 6-месячное использование флуконазола сопровождалось значимо меньшим числом рецидивов после его окончания (9%) по сравнению с плацебо (64%), причем ни одна из пациенток не прекратила лечение из-за побочных эффектов [37]. Несмотря на то что у части больных симптомы ВВК возвращаются через несколько месяцев после окончания лечения, схема супрессивной терапии флуконазолом является на сегодняшний день единственным методом, имеющим доказательную базу эффективности. Для контроля симптомов ВВК в отсутствие достаточного эффекта шестимесячного курса рассматривается возможность его пролонгации до года. Другие лечебные подходы, в том числе использование йогурта, лактобацилл, десенситизация к антигену Candida,

низкоуглеводистая диета, пока не подтвердили свою эффективность в клинических исследованиях [31].

Вероятной причиной рецидивов ВВК и/или устойчивости к терапии являются особенности возбудителя инфекции. Известно, что чувствительностью к азоловым антимикотикам обладает C. albicans,

самый частый возбудитель ВВК.
Candida
не-
albicans
отличается устойчивостью к большинству антимикотических средств, и лечение таких больных всегда представляет большую проблему. В США и Европе эта проблема разрешается с помощью 2-недельного курса желатиновых вагинальных капсул, содержащих 600 мг борной кислоты, к такому виду терапии чувствительна
C. glabrata,
самый распространенный не-
albicans
возбудитель [36]. Еще один способ терапии предлагает местное использование амфотерицина В (свечи 50 мг) изолированно или в комбинации с флуцитозином в течение 14 дней [29]. К сожалению, в России эти методы лечения недоступны, поэтому в отечественной клинической практике задача элиминации устойчивых возбудителей может решаться только с помощью повышения дозы азоловых антимикотиков.

Планирование лечения ВВК и БВ, а также микстинфекции, должно базироваться на доказательных данных эффективности схем лечения. Метронидазол и клиндамицин при БВ, пероральные и топические антимикотики при ВВК доказали свою сравнимую эффективность и могут назначаться как средства равного выбора первой линии терапии. Но при повторных эпизодах вагинитов или микстинфекции следует вспомнить об особенностях возбудителей БВ и ВВК, предрасполагающих к формированию хронических форм заболеваний. Учитывая сложности диагностики причины БВ и прогноза течения ВВК, в подобных ситуациях оптимальным режимом терапии может стать назначение клиндамицина, перекрывающего широкий спектр некультивируемых анаэробов, в виде местной терапии и флуконазола как средства профилактики и лечения ВВК. Трехдневный курс клиндамицина с однократным приемом флуконазола, безусловно, может считаться наиболее приемлемым вариантом терапии для пациенток.