Причины увеличения лимфатических узлов у детей

Республиканская детская клиническая больница

Что же такое лимфаденопатия у ребенка? Это увеличение лимфатических узлов в одной или нескольких областях организма вследствие какого-либо заболевания. Для чего они нужны? Лимфоузлы – это «таможня» для большой территории человеческого организма. Хотя это мелкие округлые образования размерами с фасоль или горох, тем не менее им предназначено быть первым барьером для возбудителей инфекционных заболеваний: бактерий, вирусов, грибов, простейших, препятствуя распространению инфекции вглубь тела. Поэтому лимфатические узлы располагаются поодиночке или группами, но всегда в стратегически важных местах.

Лимфаденопатия – это симптом заболевания. Какого именно? На этот вопрос ответит врач. К сожалению, не всегда этот важный симптом оценивается адекватно и своевременно. Родители должны знать, что при обнаружении одного или нескольких увеличенных лимфоузлов в одной группе нужно проконсультировать ребенка у педиатра. В большинстве случаев причиной увеличения лимфоузлов являются инфекционные процессы (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные), реже – аутоиммунные заболевания, болезни накопления. Однако такими причинами могут быть и злокачественные новообразования.

Среди инфекционных причин чаще всего увеличение лимфоузлов обусловливают стафилококковая или стрептококковая инфекции – тонзиллит, фарингит, скарлатина, осложненный кариес, фурункулы, заболевания верхних дыхательных путей, реже – дифтерия, туберкулез, чума. В данном случае жалобы, тщательный осмотр, сбор анамнеза, анализ реакций Манту и календаря прививок помогут определиться и назначить лечение. Нередко причиной является болезнь «кошачьей царапины», когда у ребенка спустя несколько дней, а то и 2-3 недели после нанесения ребенку царапины на руках или ногах замученным им котом, увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы подмышечной или паховой областей соответственно. В таком случае врач назначит адекватную антибактериальную терапию.

Из вирусных инфекций следует думать о краснухе, ветрянке, паротите, цитомегаловирусе, инфекционном мононуклеозе, ВИЧ-инфекции. Для диагностики этих состояний будут иметь значение повышение температуры тела, сыпь на коже и слизистых, боль при открывании рта, одутловатость лица, храп по ночам, гнойная ангина, наличие контактов с больными накануне.

Однако при этом многообразии причин врач, проявляющий онконастороженность, выделит группу пациентов с подозрением на злокачественную опухоль или заболевание крови и направит ребенка к онкогематологу на консультацию.

При лечении онкологического заболевания ранняя диагностика — это важнейший шаг на пути к выздоровлению. Лечение больного на первой стадии является самым перспективным и самым дешевым. К сожалению, многие люди убеждены, что у детей практически не встречаются злокачественные опухоли. Однако это не так. Являясь, к счастью, достаточно редким заболеванием, среди причин смертности детей в возрасте до 15 лет злокачественные опухоли занимают после травм второе место. Как показывают данные статистических исследований, ежегодно из 100 тысяч детей этого возраста у 14-15 выявляются злокачественные новообразования.

К симптомам, которые должны насторожить у ребенка с лимфаденопатией, относятся значительное похудание за короткое время, стойкое снижение аппетита, боли в костях, повышенная утомляемость (ребенок быстрее, чем обычно, утомляется, забывая даже о самых любимых играх), вялость, бледность кожи, синяки на теле без очевидных травм, кровоизлияния в слизистые оболочки, необъяснимые подъемы температуры тела.

Но несмотря на наличие или отсутствие этих симптомов у ребенка, родители должны понимать, что до выяснения причин нельзя греть лимфоузлы, проводить какие-либо физиопроцедуры (электрофорез, аппликации и др.), смазывать чем-либо. Любые физиопроцедуры на область лимфоузлов противопоказаны, так как способны усугубить процесс, спровоцировав быструю прогрессию и снизив таким образом шансы на выздоровление при еще более затратном лечении. Известны случаи, когда такие ошибки становились фатальными.

Таким образом, в своевременной диагностике и начале лечения внимательность и благоразумие родителей играет огромную роль. Кто, как не родители, смогут вовремя заметить изменения в состоянии своего ребенка — и вовремя обратиться к специалистам, не наделав по дороге ошибок? Как писал американский ученый-онколог Чарльз Камерон: «Не будьте ни слишком беспечны относительно возможности заболевания раком у детей, ни слишком обеспокоены. Но будьте начеку!»

Ответить

М.С. Савенкова, А.А. Афанасьева, А.К. Абдулаев, Л.Ю. Неижко Кафедра клинической функциональной диагностики с курсом в педиатрии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

В последние десятилетия нельзя не отметить значительный прогресс, произошедший в области диагностики различных инфекционных заболеваний у детей, благодаря которому стали более понятны клинические особенности течения таких инфекций, как хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, бартонеллез, боррелиоз, а также герпесвирусных инфекций (ЭБВ, ЦМВ) и других. Одним из важных симптомов вышеперечисленных заболеваний является лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов разной степени выраженности. К сожалению, симптом увеличенных лимфоузлов не всегда своевременно оценивается педиатрами, ему не уделяется должного внимания. Строение лимфатических узлов Лимфатические узлы представляют собой периферические лимфоидные органы, состоящие из клеток различных типов, соединённые с системой кровообращения афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами и посткапиллярными венулами. Фибробласты и их производные – ретикулярные клетки образуют поддерживающую структуру. Тканевые макрофаги, дендриты и клетки Лангерганса являются важными антигеннесущими клетками. Лимфоидные фолликулы состоят в основном из В-лимфоцитов. Первичные лимфатические фолликулы заселяются IgM и IgD-несущими В-клетками и Т-лимфоцитами хелперами (индукторами) ещё до антигенного стимула. Вторичные лимфатические фолликулы образуются в результате антигенной стимуляции и содержат внутреннюю зону (зародышевый центр), состоящий из активированных В-клеток, макрофагов, фолликулярных дендритов и хелперов. Зоны между фолликулами и паракортикальные области состоят в основном из Т-лимфоцитов. Совместное расположение большого числа макрофагов, дендритов, клеток Лангерганса и лимфоцитов позволяет лимфатическому узлу выполнять основную функцию специализированной структуры, объединяющей все эти типы клеток для создания эффективной клеточной и гуморальной иммунной реакции организма. Увеличение лимфатического узла может быть обусловлено: 1) увеличением числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в ходе иммунного ответа на антиген; 2) инфильтрацией воспалительными клетками при инфекциях, затрагивающих лимфатический узел (лимфаденит); 3) пролиферацией in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов; 4) инфильтрацией узлов метастатическими злокачественными клетками; 5) инфильтрацией макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при различных болезнях накопления.

Патогенез лимфаденопатий Ещё в 1980 году термином лимфаденит принято было обозначать «воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулёз, чума, актиномикоз). В прежние годы основными этиологическими возбудителями развития лимфаденитов считались гноеродные кокки. Позднее в качестве возбудителей были описаны разные виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы). Выделяют острое воспаление лимфоузлов, которое характеризуется коротким продромальным периодом, лихорадкой, локальной болезненностью при пальпации и хроническое, отличающееся, как правило, большей длительностью, отсутствием болезненности или её малой выраженностью. При хроническом воспалении, в отличие от острого, лимфатические узлы обычно отграничены от окружающих тканей. Лимфаденит может быть локальным, регионарным, генерализованным. Регионарные лимфадениты описаны при стрептококковой, стафилококковой инфекциях, туляремии, туберкулёзе, сифилисе, генитальном герпесе. Генерализованное увеличение лимфоузлов описано при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, бруцеллёзе, туберкулёзе, СПИДе, болезнях накопления и др. Увеличение лимфоузлов происходит в результате накопления в них микробов либо вирусов и их токсинов лимфогенным, гематогенным и контактным путём. При острых лимфаденитах отмечается серозный отёк, а воспалительные явления не выходят за пределы капсулы лимфатического узла. При деструктивных процессах воспаление может переходить на окружающие ткани и по характеру воспаления быть серозным и/или гнойным.

Клиническая картина и диагностика Клинические симптомы лимфаденитов однотипны и характеризуются болезненностью при пальпации, увеличением размеров, повышением температуры тела. Гиперемия кожи над лимфоузлом появляется позже, по мере прогрессирования процесса и переходе серозной в деструктивную стадию. Для удобства оценки воспалительной реакции со стороны лимфоузлов нами были выделены три степени их увеличения: (Сав 2003):

I степень – от 0,5 до 1,5 см в диаметре; II степень – от 1,5 до 2,5 см в диаметре; III степень – от 2,5 до 3,5 см в диаметре и больше.

Лимфаденопатия характеризуется, как правило, увеличением ряда групп лимфоузлов без признаков гиперемии кожи над ними. Однако пальпация зачастую позволяет выявить не один увеличенный лимфоузел, а несколько, или конгломерат, состоящий из разных по консистенции и размерам лимфоузлов. В этой связи следует указать группу лимфоузлов (шейная, подмышечная, паховая и т. д.). Для уточнения характера поражения лимфоузлов, определения их количественной и качественной характеристики, целесообразно проведение ультразвукового обследования. Ультразвуковое обследование лимфоузлов позволяет уточнить их размеры и определить давность патологического процесса и его остроту. При остром воспалении определяется гипоэхогенность и однородность лимфоузлов. Спаянные лимфоузлы позволяют предположить продолжительность заболевания более 2-х месяцев. При хроническом течении процесса повышается их эхогенность. На практике неоднократно приходилось сталкиваться с недооценкой симптома увеличенных лимфатических узлов педиатрами. К сожалению, не всегда своевременно поступают (обращаются) дети для обследования, в результате формируется хроническое течение инфекционного процесса, а нередко и трансформация в гематобластозы. Учитывая увеличение количества лимфаденопатий за последние годы, нами проводилось обследование детей, поступивших в стационар или обратившихся амбулаторно с основной жалобой на увеличение лимфоузлов за период с 2004 по 2008 гг. для определения преобладающей патологии и выбора адекватной антибактериальной терапии. План обследования детей с лимфаденопатиями (рис. 1) обязательно должен быть комплексным. Начать следует с оценки изменений периферического анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг формулы влево свидетельствует в пользу течения бактериального процесса (стафилококковой, стрептококковой, синегнойной, гемофильной этиологии). Преобладание в формуле крови лимфомоноцитов обычно характерно для заболеваний герпетической и внутриклеточной этиологии. Для уточнения этиологии заболевания обязателен комплекс серологических и микробиологических обследований, который включает наиболее распространённые заболевания у детей. К основным заболеваниям, протекающим с увеличением лимфоузлов, относятся: хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, Эпштейн-Барр вирусная (ЭБВ) инфекция, цитомегалия, а также герпес I, II, VI типов. При получении отрицательных результатов обследование проводится далее для исключения реже встречающихся заболеваний: листериоза, бартонеллёза, боррелиоза, паразитарных заболеваний (токсокароза, эхинококкоза, описторхоза, лямблиоза и т. д.). Микробиологическое исследование следует проводить у детей, в анамнезе которых имеют место частые респираторные заболевания, ангины, воспалительные заболевания ротоглотки, крупы, бронхиты. Как правило, при локализованном процессе в ротоглотке в клинике увеличивается региональная группа шейных лимфоузлов. Для генерализованной инфекции характерна полиаденопатия. Одним из объективных вспомогательных методов дополнительной оценки увеличенных лимфоузлов является ультразвуковое исследование. При развитии генерализованной реакции рекомендуется исследовать кровь на стерильность и провести ультразвуковое исследование внутрибрюшных лимфатических узлов. У детей с респираторной патологией проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При подозрении на гемобластозы – необходима консультация гематолога, который обозначает показания и необходимость проведения пункционной биопсии.

Исследования Исходя из основной цели работы, было обследовано 164 ребёнка (101 мальчик и 63 девочки) в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. Возраст детей представлен на рис. 2. Наибольшее количество детей (76,8 %) с лимфаденопатиями поступало в стационар либо обращались амбулаторно в возрасте 1-9 лет. Максимум приходился на возраст 3-9 лет. Этиология заболевания подтверждалась комплексным обследованием больных, которое включало: микробиологическое исследование микрофлоры из ротоглотки (до начала лечения); серологическое исследование крови методом ИФА и ПЦР (в ФГУН МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, НПФ «Литех» следующих заболеваний: хламидиоза, микоплазмоза, токсоплазмоза, вирусов группы герпеса (I, II, IV, V, VI типа). Серологическое обследование было проведено у 164 детей, микробиологическое обследование (посевы из зева) – у 93 (рис. 3, 4). На сегодняшний день принципиально важным является знание преобладающих патогенов. По результатам обследования были выделены 2 группы этиологически значимых возбудителей – герпесвирусы и внутриклеточные. В группе герпетических преобладали Эпштейн-Барр вирусы (61,8 %) и цитомегаловирусы (54,9 %); в группе внутриклеточных – хламидии (49,5 %). У большинства детей лимфаденопатии имели смешанный характер – 126 (76,8 %), тогда как моноинфекция была выявлена у 38 (23,2 %). Следует обратить внимание на то, что при смешанных вариантах отмечалось сочетание 2-4 возбудителей: • смешанная герпесвирусная (ЭБВ, ЦМВ, герпес I, II типов) – 30 (18,2 %); • смешанная внутриклеточная (хламидиоз, микоплазмоз) – 11 (6,7 %); • по 2 возбудителя: герпесвирусы + внутриклеточные – 19 (11,5 %); • по 3 возбудителя: герпевирусы + внутриклеточные – 34 (20,7 %); • по 4 возбудителя: герпесвирусы + внутриклеточные – 27 (16,5 %). «Чисто» бактериальные лимфаденопатии выявлены всего у 5 (3 %) человек.

Однако в результате комплексного обследования выявлено сочетание положительных серологических маркеров и микробиологических – как результат смешанного течения заболевания у 3/4 детей. Оказалось, что некоторые возбудители у одного и того же ребёнка могут одновременно находиться в разных формах. В таблице 1 представлены основные (преобладающие) патогены в зависимости от остроты заболевания. При острой форме инфекционного заболевания у 5,8-11,6 % детей преобладали хламидии, микоплазмы и ЭБВ. При обострении хронического течения (11,6-21,5 %) преобладали те же возбудители. Персистирующее течение было выявлено у большинства детей, в особенности при ЦМВ, ЭБВ, хламидиозе. Среди преобладающих патогенов при острых и хронических формах особо выделяются внутриклеточные возбудители – хламидии и микоплазмы. При персистирующем течении преобладали ЦМВ, ЭБВ. Таким образом, как по частоте, так и по остроте заболевания, преобладают хламидии и Эпштейн-Барр вирусы. При определении посевов из зева, основными возбудителями у большинства были грамположительные кокки: стрептококки, золотистый стафилококк и нейссерии. Учитывая наличие ряда возбудителей, у 82,8 % детей можно диагностировать дисбиоз зева. По количеству возбудителей: 1 возбудитель – у 17,2 %, 2 возбудителя – у 35,5 %, 3 возбудителя – у 21,5 % (см. рис. 4). Становится очевидным, что благодаря смешанному течению ряда заболеваний, в анамнезе детей выявлены частые заболевания ЛОР-органов и лёгких: респираторные заболевания и бронхиты – в 51 (31,0 %), ангины, аденоидиты, отиты – в 21 (12,8 %), перенесённая пневмония – в 5 случаях (3 %). Ранее находились на стационарном лечении 11 (6,7 %) детей. Большинство детей из группы с лимфаденопатиями относятся к часто болеющим детям. Причиной этого является неблагополучное течение беременности у 16 (9,7 %) матерей, вследствие наличия различных инфекционных заболеваний (ЦМВ, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, токсоплазмоз, краснуха), диагностированных во время беременности у 17 (10,4 %), пиелонефрит – у 10 (6 %), болезнь Бехтерева – у 1 (0,6 %) и лимфогранулематоз – у одной матери (0,6 %). В целом, можно выделить четыре основные группы детей, у которых заболевание манифестировало со следующих клинических симптомов:

• с респираторного заболевания, кашля – 65 (39,6 %); • с увеличения лимфоузлов – 60 (36,7 %); • с длительного субфебрилитета – 21 (12,8 %); • с ангины 18 (10,9 %).

Увеличение лимфоузлов выявлялось как на осмотре у врача, так и самими родителями детей. Следует обратить внимание на тот факт, что 17 (10,6 %) детей с симптомом увеличенных лимфоузлов длительно (от 6 мес. до 2 лет) не были обследованы. Объяснением этому обстоятельству явилось недопонимание как со стороны врачей, так и со стороны родителей, что увеличение лимфоузлов это не всегда «нормальное явление» и тем более при очевидной его продолжительности. У большинства детей имело место увеличение лимфоузлов I (50 %) и II (48,2 %) степени, и лишь у 1,8 % – III степени. В результате обследования были установлены следующие клинические диагнозы (табл. 2). В представленной таблице в качестве основных заболеваний следует выделить лимфаденопатию и лимфаденит (37,8 %), бронхолёгочные заболевания (40,9 %), поражения ротоглотки (18,2 %), гематологические заболевания (3,0 %). За последние годы знания об этиологии лимфаденопатий и лимфаденитов значительно расширились. В прежние годы история изучения проблемы увеличенных лимфоузлов была тесно связана, в первую очередь, с наиболее изученным заболеванием – Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, которая имеет острое и хроническое течение, может протекать в виде инфекционного мононуклеоза или мононуклеозоподобного синдрома, сопровождаться значительным увеличением паренхиматозных органов. Однако в нашем исследовании инфекционный мононуклеоз из 22 детей лишь у одного был обусловлен вирусом Эпштейн-Барр. У всех остальных – этиология была смешанная герпетическая (герпес 1, 2 типов + ЦМВ, ЭБВ + герпес 1, 2 типов и т. д., в сочетании с хламидиями – у 3 детей). Как показали наши исследования, наряду с герпесвирусными инфекционными агентами, одними из основных возбудителей при лимфаденитах, на сегодняшний день являются хламидии и микоплазмы.

Специфика лимфаденопатий хламидийной этиологии Изучение лимфаденитов и лимфаденопатий хламидийной этиологии выявило следующие особенности: заболевание начиналось с респираторных симптомов. Катаральные симптомы предшествовали увеличению лимфоузлов за 1-2 недели до обращения. Гипертермия наблюдалась только в случае развития лимфаденита, т. е. нагноительного процесса. При хламидийной инфекции, наряду с катаральными симптомами, выделялись дети (1/3) с мононуклеозоподобным синдромом. При этом начало заболевания было острым, с подъёма температуры до 38 °С при умеренно выраженных катаральных явлениях, затруднении носового дыхания из-за аденоидита. В этот период дети предъявляли жалобы на слабость, боли при глотании. Развитие ангины с налётами на миндалинах через 7-12 дней было обусловлено смешанной микрофлорой (стрепто- и стафилококками). У 1/3 больных в формуле крови при хламидийном инфицировании отмечался моноцитоз более 15 % при среднем количестве моноцитов 9,2 ± 0,038 %. Таким образом, мононуклеозоподобный синдром при хламидийной инфекции практически не отличим от такового другой этиологии, определить его этиологию можно только на основании комплексного обследования. При пальпации у большинства детей определялось увеличение лимфоузлов I степени – у 82 (50 %), II степени – у 79 (48,2 %) и лишь у 3 (1,8 %) – III степени. При увеличении лимфоузлов III степени (полиаденопатия) лимфоузлы пальпировались в виде спаянных друг с другом лимфоузлов. Конгломераты лимфоузлов шейной группы пальпировались чаще при инфекции, связанной с заболеванием ротоглотки. В начале заболевания консистенция лимфоузлов была эластичной. При позднем поступлении в стационар (3-4 неделя заболевания) изменялась консистенция лимфоузлов – из эластичных (в начале заболевания) они становились более плотными и болезненными. Наиболее точное исследование лимфоузлов (размеры, консистенция, эхоплотность) можно выявить только при их ультразвуком исследовании. Ультразвуковое обследование лимфоузлов проводилось на аппарате Aloca 2000 (Япония) с линейным датчиком 7,5 мГц и было выполнено у 54 детей. При этом определялись конгломераты шейных лимфоузлов у 27 (50 %) разных размеров, цепочки увеличенных лимфоузлов в брюшной полости – у 16 (29,6 %), реже – мелкие множественные – у 11 (20,3 %). Наличие лимфоузлов в брюшной полости свидетельствует о генерализованной инфекции. При анализе данных больных у всех детей была выявлена смешанная инфекция. В среднем продолжительность заболевания составила от 18,5 до 27,5 дней (при полиаденопатии). Лечение детей с лимфаденопатиями требует вдумчивого отношения и обязательного комплексного обследования. Как было показано выше, основными возбудителями являются внутриклеточные возбудители (хламидии) и герпесвирусные (ЭБВ), и различное их сочетание. Учитывая проведённый анализ, а также результаты серологического и микробиологического обследований лечение лимфаденопатий было следующим.

Принцип лечения лимфаденопатий В качестве основных препаратов для лечения лимфаденопатий у детей следует применять этиотропные препараты, обладающие эффективностью и безопасностью: антибиотики группы макролидов, аминопенициллинов, цефалоспоринов, противовирусные и иммуномодулирующие. Принцип лечения заключается в следующем. При наличии выраженных изменений ротоглотки или лёгких, а также тяжёлых форм следует, не дожидаясь ответа анализов, начать лечение защищёнными аминопенициллинами либо цефалоспоринами. После получения серологических и микробиологических результатов (через 5-7 дней) и определения этиологии заболевания, продолжается лечение этиотропными препаратами (макролидами и противовирусными препаратами). При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания препаратами выбора с первых дней заболевания могут быть макролиды.

Опыт применения джозамицина для лечения лимфаденопатии За прошедшие годы был накоплен определённый опыт применения джозамицина в разных его формах: суспензии у детей, таблеток у взрослых. Сложность лечения заключается ещё и в том, что 25,6 % детей до поступления в стационар получали: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и антибиотики других групп. Это обстоятельство следует учитывать ещё и потому, что известен факт развития дисбактериоза на фоне антибиотикотерапии. В этой связи активно идет поиск препаратов, минимально влияющих на нормальную микрофлору кишечника. Основными группами антибактериальных препаратов при лечении лимфаденитов были макролиды. В целом, препараты группы макролидов получали 79 детей: джозамицин – 26, мидекамицин – 25, рокситромицин – 23, других групп – 4 человека. Цефалоспорины получали 25 детей, аминопенициллины – 21 ребёнок, противовирусные препараты – 39 (ацикловир – 33 и арбидол – 6). Нами было проведено сравнительное изучение эффективности проведённой терапии в группах детей, получающих макролиды: джозамицин (I группа), мидекамицин (II группа), рокситромицин (III группа). Продолжительность курса антибактериальной терапии составила 10 дней. Эффект от проводимого лечения оценивали по совокупности серологических и клинических показателей. При оценке клинических данных учитывали динамику уменьшения лимфоузлов, степень интоксикации, улучшение состояния, нормализацию показателей формулы крови, развитие дисбактериоза. Динамика серологических показателей оценивалась до лечения и через 1,5 месяца по наличию или отсутствию серологических маркеров. После проведённого антибактериального лечения во всех группах был достигнут положительный результат (табл. 3). В группе детей, получавших джозамицин, лишь у одного ребёнка на 3-й день лечения появились жалобы на боли в животе, которые прошли самостоятельно и не потребовали дополнительных назначений. Эффект от лечения в двух других группах был несколько ниже. В каждой из двух других групп у 2-х детей имело место более продолжительное сохранение увеличенных лимфоузлов и сохранение положительных серологических маркеров, что требовало проведения повторного курса лечения. При смешанном течении лимфаденопатии и наличии герпесвирусов рекомендуется продолжительный курс терапии с одновременным назначением следующих препаратов: ацикловир, арбидол. В комплексную терапию также должны быть включены препараты – иммуномодуляторы: ликопид, виферон, циклоферон. Таким образом, диагностика лимфаденопатий у детей требует обязательного исключения группы внутриклеточных и герпетических заболеваний, которые на сегодняшний день являются основными. Учитывая смешанный характер лимфаденопатий у большинства детей, необходимо комплексное лечение. Данная группа детей нуждается в динамическом наблюдении и контроле, так как у 3 % детей может иметь место манифестация гемобластоза. Успех лечения детей с лимфаденопатиями будет зависеть от своевременного назначения этиотропной терапии в сочетании с противовирусными препаратами и иммуномодуляторами.

Симптомы болезни

Главный признак заболевания — боль в животе (в верхней его части либо в районе пупка). Боль может быть приступообразной и длиться продолжительное время, может быть тупой, особо не выраженной. Болезненные ощущения становятся выраженнее при резких поворотах тела, поднятии тяжести, чихании, кашле. Нередко возникает чувство тошноты, может быть рвота, расстройства кишечника.

Наличие в организме воспалительного процесса вызывает признаки интоксикации: увеличением числа сердечных сокращений (тахикардией) и общей слабостью, температура тела при остром мезадените может повышаться до 390С. При хроническом она, как правило, не высокая, может повышаться до 37 или до 37. 5 и держится долго. При хроническом мезадените боли беспокоят неделями или месяцами, ребенок становится вялым, уставшим, снижается работоспособность, умственная деятельность.

Симптомы и клиническая картина лимфаденита у детей

Признаки лимфаденита у детей выражаются в значительном увеличении лимфатических узлов (в основном шейных и подчелюстных), иногда настолько, что это видно невооруженным глазом. При пальпации ребенок ощущает острую боль, внешние кожные покровы гиперемированы.

Симптомы лимфаденита у детей разнятся в зависимости от его вида.

Общий — имеют место признаки интоксикации, повышение температуры, озноб, ухудшение общего самочувствия, сонливость, слабость, головокружение, потливость и др.

Гнойный — вышеописанная симптоматика еще более выраженная, кожа в местах припухлости заметно покрасневшая, наблюдается усиление отека и локальных болей.

Проявления лимфаденита могут приобретать разную степень тяжести, в зависимости от возраста пациента, сложности и времени протекания заболевания (острый период может длиться от 2 до 4 недель).

Причины увеличения лимфатических узлов у детей

Лимфатические узлы относятся к органам иммунитета.

Роль лимфатических узлов:

Барьерная. Лимфоузлы (ЛУ) – это “первая линия обороны” на пути проникновения различных чужеродных агентов в организм ребенка. Закономерной реакцией на это “знакомство” является увеличение лимфатических узлов.

Фильтрационная. В ЛУ оседают различные вещества, микробные клетки, частички собственных тканей организма.

Родители очень часто увеличенные лимфоузлы называют “желёзками”.

Сам по себе лимфатический узел – это овальное образование небольшого размера (несколько миллиметров в диаметре). Снаружи он покрыт специальной капсулой из соединительной ткани, а внутри разделен перегородками на отдельные секции. Расположены эти элементы системы иммунитета группками по всему организму в местах слияния нескольких лимфатических сосудов. У новорожденных детей капсула лимфатических узлов еще очень нежная и тонкая, поэтому их трудно прощупать под кожей. К годовалому возрасту лимфоузлы уже можно прощупать почти у всех здоровых детей.

Максимальное число лимфатических узлов появляется к 10 летнему возрасту. У взрослого человека общее количество их составляет 420-460.

Оценку размеров и состояния лимфатических узлов проводится с помощью ощупывания. При этом необходимо прощупывать лимфоузлы во всех группах (а их 15) – от затылочных до подколенных. При значительном увеличении лимфатических узлов родители или ребенок могут сами обратить внимание на этот симптом. При воспалении лимфоузла (лимфадените) за счет появления боли дети четко указывают локализацию процесса.

В норме у здоровых детей обычно прощупывается не более трех групп ЛУ.

Не должны прощупываться:

• подбородочные;
• надключичные;
• подключичные;
• грудные;
• локтевые;
• подколенные лимфатические узлы.

Признаки нормального состояния лимфатических узлов:

• их размер не превышает диаметра мелкой горошины,
• они единичные,
• мягкой эластичной консистенции.
• подвижные,
• не соединены с кожей и между собой (врачи говорят “не спаяны”),
• безболезненные.

Увеличение размеров ЛУ с изменением их консистенции называют лимфаденопатией, количественное увеличение ЛУ – полиаденией (от aden- железа, так как ранее ЛУ ошибочно считали железами).

Причины увеличения лимфатических узлов у детей:

• инфекции;
• опухолевые процессы;
• особое нарушение обмена веществ, которое называют “болезнями накопления”.

Локальное (регионарное) изолированное увеличение лимфоузлов всегда обусловлено изменениями в соответствующей зоне (регионе) тела, от которой поступает лимфа.

Во всех случаях необычного локального увеличения лимфоузлов необходимо тщательное обследование ребенка для определения, насколько произошла генерализация (распространение) процесса.

Этапы диагностики при изолированном увеличении лимфоузлов:

Клиническая диагностика. Она заключается в том, что вначале врач ставит диагноз по жалобам ребенка или родителей, клиническим данным и результатам исследования крови, мочи, рентгена и т.д.

Туберкулинодиагностика. Необходима для исключения вероятности туберкулеза.

Специальные (серологические) исследования крови (проводят при подозрении на другую инфекцию).

Обычно при изолированном увеличении какой-либо группы ЛУ назначают антибактериальные средства на 8-10 дней. Улучшение состояния ребенка и уменьшение припухлости ЛУ расценивают как подтверждение бактериальной природы заболевания.

Биопсия лимфатического узла или его пункция с исследованием ткани лимфоузла под микроскопом. Проводится в самых сложных диагностических случаях.

Особенности поражения лимфоузлов в отдельных зонах:

Увеличение затылочных лимфатических узлов: обнаруживают при воспалительных процессах волосистой части головы (гнойная сыпь, фурункулы, остеомиелит костей свода черепа, грибковое поражение). При краснухе, помимо затылочных, увеличивают в меньшей степени и другие группы ЛУ.

Увеличение околоушных лимфатических узлов: характерно для воспаления среднего и наружного уха, гнойного воспаления волосистой части головы (пиодермия), вшивости, фурункулеза. Нередко эти группы ЛУ реагируют на инфицирование аллергической сыпи при атопическом дерматите и экземе, особенно при локализациии ее за ушами.

Увеличение лимфатических узлов за углом нижней челюсти и по ходу задних мышц шеи. Развивается при воспалительных процессах в носоглотке или после них: ангины, инфекционный мононуклеоз (как проявление генерализованного процесса), при хроническом тонзиллите и аденоидных разрастаниях, при туберкулезе миндалин.

Увеличение лимфатических узлов за углом нижней челюсти и в срединном треугольнике шеи: тяжелые формы ангины, скарлатина. При дифтерии миндалин происходит симметричное увеличение ЛУ до размеров яблока. При этом они эластичные, болезненные. Развивается отек окружающих тканей с увеличением размеров шеи. В случае тяжелого течения ангины может развиться острое воспаление ЛУ – лимфаденит и даже его гнойное поражение. При болезни кошачьей царапины (вызывает особый микроорганизм) может увеличиваться данная группа ЛУ. Сочетание ангины, лимфаденита и шелушения ладоней и стоп характерно для стрептококковой инфекции (стрептококковая ангина, скарлатина). Еще несколько причин реакции этой группы ЛУ: синдром Кавасаки (сочетается с поражением глаз, кожи, коронарных артерий, температурой, сыпью), токсоплазмоз, опухоли крови и лимфосистемы (болезнь Ходжкина – лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома — лимфосаркома).

Увеличение лимфатических узлов в боковом треугольнике шеи может быть признаком инфекции в полости носоглотки, туберкулеза лимфатических узлов, опухолей.

Увеличение лимфатических узлов в подбородочной зоне развивается при абсцессе в участках челюсти, при поражении передних зубов – резцов, стоматите, воспалении нижней губы.

Увеличение подчелюстных лимфатических узлов характерно для воспаления челюсти из-за поражения зубов, стоматита и гингивита (воспаления десен). После лечения антибиотиками ЛУ уменьшаются и восстанавливают свою подвижность при ощупывании.

Увеличение подмышечных лимфатических узлов наступает при инфекционных заболеваниях различной причины в области руки и плеча (гнойное поражение кожи, ветряная оспа). Одностороннее увеличение ЛУ может развиться после вакцинации или повреждения руки, при болезни кошачьей царапины.

Увеличение локтевых лимфатических узлов является признаком инфекции на кисти или предплечье.

Увеличение паховых лимфатических узлов указывает на инфекцию на нижних конечностях с локализацией ее в костях, мышцах или на коже. Данный симптом появляется при воспалении суставов, при тяжелом течении пеленочного дерматита, при фурункулезе в ягодичной области, воспалении половых органов, после вакцинации БЦЖ при введении вакцины в область бедра. Причем, изолированное увеличение ЛУ на протяжении 3 месяцев после БЦЖ является нормальным, а более длительное сохранение симптома расценивают как косвенный признак снижения активности иммунной системы или высокой вирулентности прививочного материала, либо как индивидуальную особенность реактивности ребенка. При биопсии таких ЛУ могут обнаруживать большое число клеток крови, которые называются макрофагами. После БЦЖ ЛУ могут пропитываться известью и прощупывать через тонкую кожу на протяжении многих лет. В случае проникновения инфекции через кожу ноги при болезни кошачьей царапины также реагирует группа паховых ЛУ.

Частые ранения кожи ног и стоп, инфицирование этих ранок у детей дошкольного и школьного возраста приводят к тому, что у большинства из них в паховой области четко прощупываются значительно увеличенные ЛУ. Таких детей не считают больными при отсутствии других признаков патологии.

Очень много заболеваний начинаются с увеличения ЛУ в какой-либо одной зоне, а затем ЛУ увеличиваются практически во всех группах. Такая картина наблюдается при гриппе, кори, краснухе, инфекционном мононуклеозе, вирусной пневмонии, вирусном гепатите, распространенной экземе, врожденном сифилисе, токсоплазмозе и т.д.

Кроме ЛУ, приподнимать кожу и прощупываться под кожей могут и другие образования. Одна из причин этого — лимфангиома (родителям более знакомо близкое образование из кровеносных сосудов — гемангиома), мягкая припухлость под кожей без четких границ. Локализуется лимфангиома преимущественно на шее и может вызывать затруднения при родах, при глотании и дыхании. Нередко требует оперативного лечения.

Необходимо помнить, что ЛУ расположены и в грудной клетке и в брюшной полости.

Признаки увеличения ЛУ в грудной клетке:

• нарушения дыхания;
• затрудненное глотание;
• длительная икота.

Реакция ЛУ в брюшной полости на вирусную или бактериальную инфекцию может проявляться очень сильными болями в животе, что иногда требует проведения дифференциального диагноза с аппендицитом.

Родители должны знать, что при обнаружении одного или нескольких увеличенных ЛУ в одной группе нужно тщательно осмотреть ребенка и прощупать ЛУ в других зонах. До консультации врача и анализа крови нельзя греть лимфатические узлы. Дети, у которых выявлены увеличенные “желёзки” в большинстве групп обязательно должны быть обследованы с применением УЗИ внутренних органов для оценки состояния печени, селезенки и лимфатических узлов брюшной полости.

Пусть наши детки будут здоровы!

Врач Т.А. Конон

Основные методы лечения и противопоказания

Лечение проводится с использованием комплексного подхода и консервативных методов терапии.

Из медпрепаратов назначаются:

• антибиотики узкого или широкого спектра действия;
• пробиотики — для сохранения микрофлоры кишечника;
• антигистаминные препараты — для предотвращения аллергических реакций и уменьшения отечности тканей.

Физиотерапевтические методы представлены УВЧ и КВЧ-терапией, оказывающей противовоспалительное и антисептическое действие.

При серьезных нагноениях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Противопоказания:

• подозрение на наличие опухолевого образования;
• нельзя делать теплые компрессы и греть зоны припухлостей.