В лор-практике бывают случаи, когда пациент приходит к оториноларингологу с жалобами на сильную заложенность в носу и гноетечение из полости носа. При этом у пациента повышенная температура тела и головные боли. Но лор-врач, осмотрев больного, отправляет его на приём к стоматологу. «Почему?», — удивитесь вы. Потому что в этом случае мы имеем дело с одонтогенным гайморитом.
Гайморит — это разновидность синусита. Развитие гайморита одонтогенной природы не связано с простудными заболеваниями или ОРВИ. Основная причина недуга — больные зубы. Сначала имеет место развитие воспалительного заболевания зуба, после воспалительный процесс с верхней челюсти выходит за пределы ротовой полости и локализуется в гайморовой пазухе.
К подобному состоянию нельзя относиться попустительски. Вовремя обнаруженные симптомы и диагностика, проведённая грамотным лор-врачом, позволят своевременно диагностировать зубной гайморит и избежать серьёзных осложнений.
Почему может возникнуть одонтогенный гайморит
Гайморовая (верхнечелюстная) пазуха — это полость с костными стенками, которая расположена внутри верхней челюсти. Полость имеет сообщение с полостью носа через соустье, которое расположено на боковой стенке пазухи, обращенной к полости носа. Нижняя стенка имеет контакт с верхними зубами. Достаточно часто (примерно в 15% случаев) верхушка корня зуба лежит непосредственно под слизистой оболочкой дна верхнечелюстной пазухи, и между ними нет костной перегородки.
При проникновении инфекции в гайморовую пазуху возникает воспаление ее слизистой оболочки или гайморит.
Есть два пути проникновения инфекции:
- риногенный — через полость носа. В данном случае инфекция проникает из полости носа через естественное или искусственное (после операции) сообщение;
- одонтогенный — через зуб или ткани вокруг него.
Одонтогенный гайморит чаще всего развивается медленно на фоне хронической инфекции в области корня зуба. В результате хронического воспаления в области корня образуется киста, которая разрушает барьер между пазухой и зубом. Патогенные микробы постепенно проникают в слизистую оболочку пазухи, вызывая ее воспаление.
Также одонтогенный гайморит может возникнуть в результате действий стоматолога. Нередко после удаления верхнего зуба может нарушиться тонкий барьер между пазухой и полостью рта. В результате этого возникают ворота для проникновения зубной инфекции. В данном случае ключевое значение имеют анатомические особенности пациента с тонкой костной перегородкой между пазухой и корнем зуба или ее полным отсутствием.
Инфекция может проникать при чистке каналов и их пломбировании. В некоторых случаях, пломбировочный материал попадает внутрь пазухи, вызывая образование грибкового синусита, а содержащийся в пломбировочном материале цинк способствует росту плесневых грибов (Аспергилл, Мукора). Также одонтогенный гайморит может развиться после процедуры синус лифтинга и установки зубных имплантатов в верхнюю челюсть.
Что такое гайморовы пазухи
Гайморовы пазухи (их также называют верхнечелюстными) — это особые полости по обеим сторонам носа, заполненные воздухом. Каждая полость соединена с носовым проходом маленькими отверстиями — соустьями. Полости покрыты слизистой оболочкой. Функция слизи — задерживать в ней бактерии и вредные частицы, а затем выводить их из организма посредством тех самых соустий. При возникновении отёка выводное отверстие сильно сужается, в результате чего слизь вместе с вредными частицами и бактериями не может выйти наружу и застаивается. В это время больной начинает испытывать распирающие боли в области щек — так начинается воспаление верхнечелюстной пазухи. Лечением верхнечелюстной пазухи нельзя пренебрегать, поскольку бездействие может спровоцировать тяжёлые последствия вплоть до сепсиса и менингита.
Классический гайморит может быть двусторонним, когда поражаются обе пазухи. При одонтогенной форме воспалительный процесс запускается в той пазухе, с какой стороны расположен больной зуб.
Осложнения
При одонтогенном гайморите возникает хронический воспалительный процесс. В пазухе появляется зубная микрофлора, не типичная для верхних дыхательных путей, которая может разрушить костную ткань. В связи с тем, что околоносовые пазухи имеют контакт с глазницей и головным мозгом, одонтогенный гайморит может приводить к тяжелым осложнениям:
- внутриглазничным (флегмона орбиты, офтальмит, неврит глазного нерва);
- внутричерепным (менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга).
Поэтому при малейшем подозрении на данное заболевание необходимо обращение к врачу.
Какие факторы учитываются стоматологом при проведении вмешательства?
Вероятность перфорации пазухи увеличивается при расположении зубного корня в непосредственной близости к ней в момент удаления. Поэтому хирургическое лечение должно проводиться с предельной аккуратностью и последующим рентгенологическими контролем состояния тканей после операции. Также стоматолог контролирует состояние тканей при использовании штифтов для имплантации или при обработке корневых каналов в целях пломбирования, так как велик риск проникновения материала пломбы и обломков корня в гайморову пазуху.
Если процесс происходит в момент внедрения импланта в костную ткань или при пломбировании каналов, то это прямая ошибка, которая совершается врачом во время его терапевтической тактики. Единственным способом контролирования манипуляций является рентгенологический контроль и опыт стоматолога, который при работе должен учитывать анатомическое строение верхней челюсти пациента. При этом повреждения дна пазухи чревато серьезными осложнениями, которые сложно устранить. Особенно если это происходит во время имплантации искусственных корней. Костная ткань в области верхней челюсти быстро подвергается дистрофическим изменениям, и это ведет к уменьшению высоты альвеолярного отростка.
При резекции корня для устранения кистозных образований, как и в вышеуказанных случаях, стоматолог должен полностью обследовать пациента. При недостаточном сборе анамнеза может возникнуть перфорация в той ситуации, если врач не знает точного размера костной пластины, которая отделяет дно пазухи от стенки самой кисты. При этом прогноз ухудшается при необходимости удаления большого объема костной ткани.
Лечение
Для лечения одонтогенного гайморита требуется комплексный подход. Как правило, в лечении необходимо одновременное участие отоларинолога и стоматолога. Изолированная антибактериальная и консервативная терапия приводят только к временному облегчению состояния и снятию остроты процесса.
Для полного выздоровления требуется устранить очаг инфекции — удалить или лечить причинный зуб с одновременной санацией воспаленной пазухи.
При инородных включениях в пазухе (пломбировочный материал, материал для синус лифтинга, грибковые тела) необходимо их полное удаление. Для этого используют эндоскопические методики. Они позволяют удалить данные образования через полость носа. При наличии сообщения пазухи с полостью рта (ороантральный свищ), необходимо его обязательное закрытие при помощи специальных биоинертных мембран на основе коллагена и лоскутов слизистой оболочки.
Диагностика
Диагностика перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба основывается на типичной клинической картине. В сомнительных случаях, а также при подозрении на такое осложнение при проведении имплантации либо эндодонтических манипуляциях необходимо использование инструментальных методов диагностики:
- Зондирование лунки удаленного зуба либо перфоративного канала тонким зондом. Это позволяет определить, что в ране отсутствует костное дно. При этом инструмент свободно проходит через мягкие ткани и не встречает на своем пути препятствий.
- Рентгенография области пазух. На снимках в таком случае можно обнаружить как затемнение полости вследствие скопления в ней крови, так и обломки зубных корней, импланты либо пломбировочный материал. Иногда целесообразно проведение рентгенографии с конрастированием, когда контрастное вещество вводится в полость через перфорационный свищ.
- Компьютерная томография, которая позволяет определить перфорации и наличие инородных тел в пазухе с максимальной точностью.
- При подозрении на застарелые перфорации проводятся общеклинические анализы крови, результат которых может свидетельствовать о наличии в организме активного очага инфекции.
Какие бывают последствия после операции резекции верхушки корня зуба
Апексэктомия может обернуться различными осложнениями, например, отеком мягких тканей (это временная реакция на травму) или даже рецидивом кисты. Все негативные последствия принято делить на два вида: условно нормальные и патологические.
Повышенная температура
Это естественная реакция организма на травму в ходе операции. Повышение температуры происходит в первые сутки после апексэктомии. Обычно варьируется в диапазоне от 37,5°С до 38°С. В вечернее время температура повышается, утром спадает. Нормализуется самостоятельно через 1-2 дня. Сбивать ее, если отметка на термометре ниже 38°С, не рекомендуется. Но при сильно плохом самочувствии (общая слабость, головокружение, ломота в теле) разрешается принять жаропонижающий препарат. Иногда повышение температуры и озноб сигнализируют о развитии серьезных осложнений. В таком случае высокий показатель держится 2-3 дня после операции, повышается с каждым днем и не сбивается таблетками. При наличии осложнений сопровождается дополнительными симптомами:
- болью;
- сильной отечностью мягких тканей лица;
- гнилостным ароматом из ротовой полости;
- наличием гнойного налета на ране;
- нестабильностью давления.
При таком наборе симптомов следует немедленно обратиться в стоматологию.
Шатается зуб
результат резекции корня зуба
Резекция предполагает удаление кончика корня, что часто приводит к снижению устойчивости зуба. Если корень во время проведения операции разрушится, зуб сильно расшатается и может выпасть. Также шаткость зуба провоцирует сам пациент, если будет нагружать прооперированную область твердой пищей.
Возвращает зубу устойчивость стоматолог, если обратиться к нему сразу после возникновения проблемы.
Чтобы избежать такого осложнения, необходимо соблюдать щадящую диету в послеоперационном периоде. Процесс заживления тканей длится 4-6 месяцев, за это время образовавшаяся в ходе операции полость полностью зарастет, и тогда устойчивость зуба станет прежней. До этого момента нельзя грызть орехи, сухие продукты и твердые конфеты на прооперированной стороне.
Побелела десна
Белый налет может быть признаком естественного процесса заживления или осложнений: воспаления десны, гнойной инфекции:
- Через день после операции на десне образуется белый фибриновый налет.
- По истечении двух-четырех дней налет становится максимально заметным.
- К 7 дню спадает отечность, исчезает болезненность, но десна остается белой.
- К 14 дню налет исчезает, под ним образуется новая слизистая ткань, десна приобретает нормальный цвет.
О развитии гнойной инфекции свидетельствуют такие симптомы:
- сильная нарастающая боль;
- кровоточивость или обильная сукровица (кровоточит ранка);
- гнилой запах;
- отечность и покраснение десны дольше недели;
- изменение цвета налета на желтоватый, серый, коричневый;
- плохое общее состояние.
Лечить такое последствие придется противовоспалительными и антибиотиками, а предотвратить можно полосканием антисептическими растворами (Мирамистином, Хлоргексидином).
Полипозный гнойный синусит
Апексэктомия верхних зубных единиц сопровождается риском пробития стенки гайморовой пазухи. Если это произойдет, образуется свищ между данной полостью и преддверием рта, который в дальнейшем провоцирует гнойный полипозный синусит. Его симптомы:
- боль в нижней части глазниц;
- заложенность носа;
- говор в нос (гнусавость);
- больно жевать, нажимать на беспокоящее место и шевелить ртом;
- головные постоянные боли;
- ослабление или утрата обоняния;
- гнойная жидкость из носа;
- ощущение присутствия инородного предмета в носоглотке.
Лечится такое осложнение консервативными и хирургическими методами. Консервативное лечение заключается в приеме антибиотиков и интраназальных гормональных лекарств (к таким лекарствам относится Мометазона фуроат). Хирургическое лечение подразумевает закрытие свища.
Кровь из носа
Носовое кровотечение в процессе операции или сразу после свидетельствует о перфорации (пробитии) кости носовой пазухи. Может открыться при проведении резекции на верхних зубах, так как корни в челюсти расположены вплотную к данным пазухам, из-за чего пазухи запросто травмируются при малейшем неосторожном движении врача. При возникновении перфорации пазухи врач должен остановить кровотечение, убедиться в том, что ничего не попало в лунку (возможно, отпал кусочек корня и вдавился туда), обеззаразить и закрыть образовавшуюся рану. Затем назначаются антисептики для полоскания, антибиотики и противовоспалительные средства. Если в пазуху попадают осколки и инородные предметы, придется проводить более серьезную операцию.
Болевые ощущения
Сама резекция проходит абсолютно безболезненно благодаря анестезии, но когда она перестает действовать (через 2-3 часа после процедуры), пациент может ощутить болезненность, которая является естественной реакцией на травму. В первые несколько часов после операции десна сильно ноет. Снять боль помогут препараты Диклофенак, Диклоберл, Кетанов и подобные, которые порекомендует стоматолог. С каждым последующим днем выраженность боли уменьшается. Через 3-5 дней проходит полностью. Если боль пульсирует, ощущения не проходят через 3-5 дней, необходимо повторно обратиться в стоматологию.
Повреждение гайморовой, носовой пазух, кровеносных сосудов челюсти
проблемы, связанные с резекцией корней зубов
Повреждение носовых гайморовых пазух в ходе резекции корней верхнего зуба проявляется сильным кровотечением с пузырьками воздуха в крови, гнусавостью голоса пациента и кровотечением из носа. Такое послеоперационное осложнение устраняется на месте. Повреждение крупных кровеносных сосудов проявляется длительным кровотечением из раны. Останавливается стерильными тампонами с сосудосуживающими лекарствами. Если оно открылось дома, необходимо наложить на рану марлевый тампон, прижать его и менять периодически. Если кровь не останавливается в течение 2-3 часов, следует обратиться за помощью. Чтобы предотвратить кровотечение, нужно перед операцией отказаться от приема кроверазжижающих препаратов, а также не принимать их после процедуры.
Онемение лица
Такой симптом возможен при повреждении либо раздражении тройничного нерва, а также его ветвей. Основные симптомы:
- тянущие боли;
- чувство жжения в мягких тканях;
- онемение мягких тканей щеки (щека висит и не ощущается);
- слабые ощущения при прикосновении к щеке.
Повреждение тройничного лицевого нерва крайне редко производится инструментом. Чаще происходит его раздражение из-за давления, которое оказывает пломбировочный материал на ветви. При онемении лица нужно провести курс неврологического лечения в сочетании с решением причины повреждения нерва.
Нагноение, свищ, шишка, абсцесс
Свищ — это канал, соединяющий очаги инфекции с поверхностью десны, через который выходит наружу гной. Его появление свидетельствует о некачественном очищении зубного канала и раны в ходе операции. Избежать этого можно, если загерметизировать перфорированную область специальной пломбой, что обязательно должен делать стоматолог. Также осложнение часто провоцирует пациент неправильным уходом за полостью рта в послеоперационном периоде. Чтобы предотвратить загнивание десны (образование гнойной шишки), необходимо регулярно обеззараживать ротовую полость после операции: полоскать антисептиками (например, Хлоргексидином) или содовым раствором. Лечение осложнения в виде гнойного свища проводится двумя способами:
- Медикаментозно с назначением антибиотиков (Левомеколя, Линкомицина, Метранидазола).
- Хирургическим путем (уплотнение вскрывается и прочищается, чтобы вышел весь гной).
Успешность резекции зависит не только от профессионализма и опытности стоматолога, но и от соблюдения пациентом всех назначений в период реабилитации.
Как возникает альвеолит после удаления зуба
Альвеола зуба — это лунка, в которой располагается его корень. После удаления на месте зуба остается открытая ранка, а если хирург оказался неопытным или корни зуба имеют сложную анатомию, то ткани травмируются дополнительно. Дискомфорта во время этой процедуры мы не ощущаем благодаря анестезии. Но спустя пару часов, когда ее действие заканчивается, на месте удаленного зуба появляются болевые ощущения, а альвеола немного воспалена.
Как правило, через день-два дискомфорт исчезает, ранка затягивается, а лунка начинает хорошо заживать. Однако так происходит не всегда. Иногда в области удаленного зуба воспаление со временем только усиливается, а болевые ощущения обостряются. Такие симптомы характерны для альвеолита — воспалительного процесса, который возникает при попадании в лунку инфекции и требует лечения у стоматолога.
Классификация и проявления патологии
По продолжительности заболевания:
- острый — не более трех недель;
- подострый — продолжительность болезни до 6 недель;
- хронический — заболевание длится более 6 недель.
В зависимости от локализации воспаления:
- патология слева;
- патология справа;
- двусторонняя патология.
При развитии патологии из-за удаленного зуба чаще всего развивается односторонний синусит, но при отсутствии лечения инфекция может распространиться на обе стороны.
Проявляется заболевание в любом случае одинаковыми симптомами, но при острой патологии они более выражены:
- заложенность носа;
- обильный слизистый или гнойный насморк;
- боль со стороны удаленного зуба (локализуется в щеке или под глазом);
- пульсирующая головная боль;
- болезненность при постукивании по скулам;
- лихорадка;
- синдром общей интоксикации — лихорадка, озноб, слабость
Отличительной чертой одонтогенного гайморита является связь с проведением ранее стоматологических манипуляций.
