Ортопедическая стоматология – область стоматологии, позволяющая диагностировать, лечить и предупредить аномалии, разрушения и деформации органов, отвечающих за жевание, дыхание, образование голоса и речи. Первостепенное её назначение — реставрация зубных изъянов, челюстных костей и мягких тканей лица посредством всевозможных конструкций.
В этом основополагающую роль играет оценка состояния зуба — ИРОПЗ.
ИРОПЗ — индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба
Автор: Полилов Д.А. — 2021 г.
Многие считают, что сегодня с появлением современных высокопрочных композитов с малой усадкой ИРОПЗ устарел, и показания к прямым реставрациям значительно шире, чем в 1984 году. Однако этот индекс может быть крайне полезен при работе в рамках программ ДМС.
Согласно утвержденным СтАР клиническим протоколам лечения выбор метода восстановления коронковой части жевательных зубов при лечении болезней пульпы определяется в зависимости от степени разрушения его окклюзионной (жевательной) поверхности согласно индексу ИРОПЗ по В.А.Миликевичу.
Многие могут сказать, что сегодня, с появлением современных высокопрочных композитных материалов с малой усадкой, индекс ИРОПЗ устарел, и показания к прямым реставрациям значительно шире. Это действительно так.
Но ИРОПЗ рано сбрасывать со счетов. Он может чрезвычайно пригодиться при лечении пациентов в рамках программ Добровольного медицинского страхования. Поскольку именно ИРОПЗ определяет будет ли лечение покрываться страховкой или нет.
Роль ИРОПЗ при лечении по ДМС
Реальный случай. Во время медико-экономической экспертизы врач-эксперт страховой компании видит на Rg-снимке крупную пломбу. Говорит, что это не пломба, а прямая реставрация и списывает стоимость всего проведенного лечения. Обидно? Не то слово. В данном случае идеальным выходом из ситуации был бы ИРОПЗ, если бы врач удосужился перед началом лечения сделать снимок окклюзионной поверхности зуба, хотя бы на свой смартфон.
Другая ситуация. Зуб сильно разрушен, однако пациент настаивает на проведении лечения по страховке. Сделав снимок окклюзионной поверхности, рассчитываем ИРОПЗ и звоним в страховую компанию с целью согласовать лечение по страховке. Страховая компания однозначно откажет в страховом покрытии, поскольку основополагающим документом являются клинические протоколы СтАР, а они ссылаются на ИРОПЗ. Пациент вынужден согласиться и оплачивать лечение за свой счет.
История индекса
Индекс ИРОПЗ был предложен В.Ю. Миликевичем в его докторской диссертации (1984 г.) в качестве показателя (индекса) степени разрушения твердых тканей коронок жевательных зубов при дефектах твердых тканей жевательных зубов (премоляры, моляры) по I—II классу по Блэку. Он представляет собой отношение размеров площади «полость/пломба» ко всей площади окклюзионной поверхности зуба.
Рис. 1. Типичные модели разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов
Таким образом, согласно Миликевичу:
ИРОПЗ = Площадь «полость/пломба» : Площадь жевательной поверхности
При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4
применяется метод пломбирования. После окончания эндодонтического лечения возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для предотвращения возможных осложнений. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.
При ИРОПЗ > 0,4
показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов.
При ИРОПЗ > 0,6
показано изготовление искусственных коронок
При ИРОПЗ > 0,8
показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок.
Для расчета индекса ИРОПЗ на практике Миликевичем было предложено использовать оргстекло и миллиметровку (бумагу с нанесенной сеткой с ячейками со стороной 1 мм – в то время такая бумага широко использовалась в черчении). Тогда ведь еще не было компьютеров и цифровых фотокамер.
Метод расчета ИРОПЗ
Сегодня существует более простой и доступный каждому врачу способ расчета ИРОПЗ. Фотографируем зуб с окклюзионной поверхности на любую камеру (микроскоп, интраоральная камера, фотокамера или смартфон через зеркало) и переносим изображение в компьютер.
Обработка изображения в графическом редакторе
Например, в Adobe Photoshop. Включаем отображение сетки в меню Вид – Показать – Сетку. При необходимости можно настроить параметры сетки в разделе Редактирование – Настройки. Разворачиваем изображение и выравниваем его по краям сетки (Ctrl-A, Ctrl-T). Отмечаем зоны пломбы/полости буквой «П» в тех квадратиках, где площадь разрушенной поверхности зуба значительно больше, чем сохранившейся. При подсчете общей площади окклюзионной поверхности учитываем квадратики, где ткани зуба занимают более его половины.
Рис. 2. Пример вычисления ИРОПЗ на компьютере.
В нашем примере, представленном на снимке, общая площадь окклюзионной поверхности зуба составляет 28 квадратов, а площадь полости – 13 квадратов. Таким образом, у данного зуба ИРОПЗ = 13 : 28 = 0,46. Это означает, что в данном случае восстановление зуба пломбой не показано, а требуется изготовление вкладки из металла, керамики или композита.
Сохранение расчета ИРОПЗ
Рекомендуется сохранять исходные снимки и расчет ИРОПЗ в электронной медицинской карте пациента в программе Dental4Windows, чтобы они были всегда под рукой в случае проверки со стороны страховой компании.
Добавление фотографий и любых других файлов осуществляется в модуле Пациенты
, закладка
Документы
. При этом фотографии и рентгеновские снимки автоматически отображаются при просмотре зубной формулы (Карта зубов) с правой стороны.
Если у Вас есть вопросы по данному методу определения ИРОПЗ, предложения, или Вы хотите что-либо обсудить, приглашаем Вас вступить в нашу открытую группу в Фейсбуке: https://www.facebook.com/groups/Dental4Windows/ . Там и пообщаемся. До связи!
Литература
1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба. Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
2. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис…д-ра мед. наук. — М., 1984. — 31 с.
Методика клинической оценки реставрационной работы
Оценка проводилась по системе USPHS, которая включает анатомическую форму, краевую адаптацию, шероховатость поверхности, краевое окрашивание, цветового соответствия, вторичный кариес, наличие чувствительности.
Характеристики групп, проведение исследований количество оцененных реставраций и число наблюдений представлены в соответствии просмотренного протокола требований к эмаль/дентинных адгезивных материалов Совета по материалам Американской стоматологической ассоциации (АДА) (Чикаго, 1994 г.) [ 10 ]
Результаты исследования и их обсуждения
Через 24 месяца у пациентов I группы повторно оценили 68 реставраций (61,8% сравнительно с первым посещением).
Анатомическую форму не потеряли 69,1±5,6% реставраций. Незначительные сколы поверхности реставрационного материала составило 30,9±5,6% случаев (показатель «А»). Необходимости переделки реставраций нет.
По критерию краевая адаптация «МА» отмечен высокий процент качественной реставрации – 85,3±4,3% соответственно показателю «А». При этом лишь у 14,7±4,3% случаев между реставрацией и тканями зуба зондом можно выявить наличие щели «В». Случаев некачественной реставрации по данному критерию не было выявлено.
Гладкая поверхность реставрации I группы сохранилась у 79,4±4,9% случаев (показатель «А»), в 20,6±4,9% выявлена шероховатость («В»). Случаев некачественной реставрации по данному критерию не было выявлено.
Ни у одного из пациентов I группы в данный срок исследования не было зарегистрировано жалоб на повышенную чувствительность на действие термических раздражителей, краевого окрашивания, цветовое соответствие и наличие вторичного кариеса.
Краевая окраска по показателю «А» – 85,3±4,3%, а у остальных 14,7±4,3% определили показатель «В».
В данной группе обследуемые 100% реставраций сохранили отсутствие вторичного кариеса и цветовое соответствие («А»).
У пациентов II группы проведена повторная (очередная) оценка 71 реставрации (76,4±5,0% от первого посещения).
Анатомическую форму сохранили 60,6±5,8% реставраций («А»). У 29,6±5,4% относились к показателю «В»,а в 9,8±3,5%- реставрации следует переделать вследствие значительного изменения анатомической формы-«С».
«Отличную» («А») краевую адаптацию сохранили 70,4±5,4% реставраций, а у остальных 18,3±4,6% между реставрацией и тканями зуба зонд выявил наличие щели («В»). Переделать необходимо 11,3±3,8%,которые соответствовали показателю «С».
Изменение цвета по краю между реставрацией и поверхностью зубной структуры было зарегистрировано у 15,5±4,3% («В»), а у 14,1±4,1% («С»), что требует их переделки.
Гладкая поверхность реставрационного материала выявлена в 69,0±5,4% случаев («А»), 25,4±5,2% случаев «В», а 4,2±2,4%-«С».
Жалобы на повышенную чувствительность зубов на действие термических раздражителей пациенты не предъявляли – 100% (показатель «А»).
Вторичный кариес был выявлен у 12,7±4,0% случаев («В»), что потребовало в данном случае их переделки.
По цветовому соответствию II группа – у 88,7±3,8% — соответствие по цвету, а 11,3±3,8%- показатель «В».
Таким образом через 24 месяца эксплуатации реставраций у зубов с дефектом показателя ИРОПЗ от 0,4 до 0,7 выявлено дальнейшее его ухудшение по оценочным критериям AF(анатомическая форма), MA (краевая адаптация), MD(краевая окраска), CC(цветовое соответствие), SR (шероховатость поверхности), RC(вторичный кариес). Причем CCранее не отмечалось. При этом реставрации требовали переделки вследствие значительных изменений анатомической формы, краевой адаптации, краевого окрашивания, шероховатости и появления вторичного кариеса.
Через 24 месяца контрольное обследование III группы из 62 реставрации (60,2% в сравнении с первым посещением).
Анатомическая форма сохранилась у 50,0±6,4% реставраций. Вследствие незначительных сколов реставрационного материала в 29,0±5,8% случаев определился показатель «В», а в 20,9±5,2% — нарушение анатомической формы до оголения дентина («С»).
По критерию «краевая адаптация» в 59,7±6,2% случаев показатель «А», в 21,0±5,2% между реставрацией и стенками зуба зондом определяется щель («В»), и в 14,5±4,5% глубокая трещина оголяла дентин («С»), а в 4,8±2,7% случаев выявлено «Д». Отсутствие краевой окраски «А» выявлено в 62,9±6,1% случаев, а смену цвета между реставрацией и поверхностью зубной структуры «В» – в 21,0±5,2%. Показатель «С» отмечен в 16,1±4,7%.
В данной III группе через 24 месяца клинической эксплуатации у 71,0±5,8% случаев реставрации соответствовали по цвету и прозрачности зубных структур – СС (цветовое соответствие) (показатель «А»), 24,2±5,4%- «В», а у 4,8±2,7% и требовали переделки реставрации.
Гладкая поверхность по показателю «А»– составило в 59,7±6,2% реставраций, в 22,6±5,3% шероховатость- («В»), а в 17,7±4,9% реставрации имели неровность, бугристую поверхность, что не зависело от анатомической формы («С») и требовали переделки реставрации.
В 100% случаев пациенты не предъявляли жалоб на чувствительность при действии термического раздражителя («В»).
Вторичный кариес был диагностирован в 30,6±5,9% случаев.
В III группе спустя 18 месяцев отмечено дальнейшее ухудшение реставраций по показателям AF(анатомическая форма), MA(краевая адаптация), MD(краевая окраска), SR(шероховатость поверхности), CC(цветовое соответствие) и RC(вторичный кариес). Причем CC ранее не отмечался. При этом по критериям SR(шероховатость поверхности), AF (анатомическая форма), MA(краевая адаптация), RC(вторичный кариес), CC(цветовое соответствие) отмечены некачественные реставрации, требующие переделки.
Проведенные клинические исследования качества реставраций через 24 месяца показали ухудшение их состояния от 1-ой группы к третьей по критериям:
· краевая адаптация (р=0,16, различия не являются статистически значимыми), 1-3 группа (р=0,007), 2-3 группа (р=0,54, различия не являются статистически значимыми);
· краевое окрашивание (р=0,16, различия не являются статистически значимыми), 1-3 группа (р=0,02), 2-3 группа (р=0,76, различия не являются статистически значимыми);
· цветовое соответствие (р=0,02), 1-3 группа (р˂0,001), 2-3 группа (р=0,07, различия не являются статистически значимыми).
Таким образом наиболее эффективным и более надежным в данном случае есть реставрации, у которых показатель ИРОПЗ меньше. То есть I группа.
Методика проведения реставрации
Сначала проводили гигиеническую обработку зубов, которые полежали реставрации. Определяли цвет по цветовой шкале.
Кариозную полость препарировали алмазными борами турбинным наконечником с водяным охлаждением. Изолировали зуб. При необходимости использовали ретракционную нить, клинья, матрицы. Отпрепарированную полость промывали 0,05% раствором хлоргексидина, высушивали слабой струей воздуха. При остом глубоком кариесе на участок проекции рогов пульпы наносили лечебную прокладку на основе гидроокиси кальция (Dycal, “Dentsply” или Life “Kerr”). Накладывается прокладка.Потом обрабатывали ткани зуба гелем 35% ортофосфорной кислоты, промывали струей воды и высушивали. Адгезивную систему АРТ Bond наносили на подготовленную эмаль и дентин. Вносили пломбировочный материал. После окончания восстановления и контурирования зуба проводят шлифование и полирование с использованием алмазной головки, полиров, финиров и полировального набора Enchence (“Dentsply”).
Клиническую оценку проводили непосредственно после восстановления и через 24 месяца визуально-инструментальным методом по клиническим критериям.
Полученные в ходе эксперимента данные были статистически обработаны с помощью программного продукта STATISTICA 6.0. Для выявления парной корреляционной связи между средними значениями выборок был проведен корреляционный анализ (рассчитан показатель ранговой корреляции Спирмена – R).
