Перевод Александр Островский
Избыточная визуализация десневой ткани, часто называемая «десневой улыбкой», в последние годы привлекает повышенное внимание врачей-стоматологов, что нашло отображение в стоматологической литературе. Этиология вышеуказанного состояния неоднородна и включает в себя протяженность и подвижность губ, длину коронок зубов, денто-альвеолярное выпячивание, и высота верхней челюсти. В связи с этим необходимо проведение дифференциального диагноза с целью назначения адекватной терапии в каждом конкретном случае. Целью данной статьи является описание дифференциального диагноза избыточной визуализации десневой ткани и рекомендаций к коррекции данного состояния.
Статьи, посвященные избыточной визуализации десны верхней челюсти (часто называемой «десневой улыбкой»), в последние годы все чаще встречаются в стоматологических изданиях.[1-7] Такое повышенное внимание к этой проблеме основывается на профессиональном стремлении удовлетворить эстетические и функциональные потребностям пациента. Tjan et al. сообщают, что приблизительно у 7% мужчин и 14% женщин имеется избыточная визуализация десны при улыбке.[8] Избыточная визуализация десны является скорее описательным термином, чем диагнозом, который предполагает обязательное проведение специфического лечения. Так как данное состояние полиэтиологично, то для него обычным является сочетание нескольких факторов. Таким образом, необходимо проведение дифференциального диагноза. В данной статье приведено описание дифференциального диагноза избыточной визуализации десны, а также рекомендации ее коррекции.
Диагноз
Для постановки правильного диагноза врачу необходимы знания в области эстетики лица. Основным параметром оценки является высота лицевого овала. При расслабленном состоянии мимической мускулатуры высота средней части лица должна равняться высоте нижней части (рис. 1).[9] Анатомическими ориентирами средней части являются глабелла (glabella), наиболее выступающая точка лобной кости между надбровными дугами, и нижняя точка носовой перегородки. Нижняя часть измеряется от нижней точки носовой перегородки до наиболее низкой точки мягких тканей нижней челюсти, т.е. нижнего края подбородка.
Рисунок 1. Высота средней трети лица, измеряемая от переносицы до нижнего края носовой перегородки должна равняться высоте нижней трети лица, измеряемой от нижнего края носовой перегородки до нижнего края подбородка.
После проведения оценки высоты лица необходимо определить длину верхней губы. При измерении в расслабленном состоянии лицевых мышц от нижней точки носовой перегородки до нижнего края губы средняя длина верхней губы у молодых женщин и мужчин равняется 20-22 мм и 22-24 мм соответственно.[10] В спокойном состоянии лицевых мышц у молодых женщин обычно визуализируется 3-4 мм центральных резцов верхней челюсти (рис. 2), тот же показатель у мужчин того же возраста на 2 мм меньше.[11] С возрастом отмечается тенденция к удлинению верхней губы. Поэтому верхние резцы визуализируются меньше, а нижние резцы становятся более «открытыми» в спокойном состоянии мускулатуры лица. Когда пациент широко улыбается, верхняя губа должна перемещаться к линии зубо-десневого соединения центральных и латеральных резцов верхней челюсти (рис. 3). При обнажении более 1,5-2 мм десны возникает неблагоприятный эстетический эффект.
При широкой улыбке режущий край зубов верхней челюсти должен идти параллельно изгибу нижней губы и слегка соприкасаться с ней (но не быть ею закрытым) (рис. 3). В случае когда режущий край при улыбке не соприкасается с нижней губой, результатом является негативный эстетический эффект. В последнюю очередь при проведении клинического анализа оценивают длину коронок центральных резцов верхней челюсти, которая обычно равняется 10-11 мм.[12] Используя полученные данные можно определить причину возникновения чрезмерной визуализации десны у каждого конкретного пациента.
Строение медиального нижнего резца, правого:
Рис. 1-54. а — вестибулярная поверхность; б — медиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — медиодистальный срез; е — режущая поверхность; 1, 2, 3 — формы поперечных срезов на уровне коронки, средней и нижней трети корня соответственно
Углы между режущим и медиальным, а также латеральным краями почти одинаковые, и признак угла коронки распознать трудно. Режущий край коронки имеет 3 бугорка, хорошо выраженных на нестертых зубах. На вестибулярной поверхности зуба от бугорков края идут по направлению к шейке зуба три различно выраженных валика. Хорошо заметны обычно медиальный и дистальный валики. В средней трети коронки валики уплощаются и сходят на нет. Граница эмали образует дугу, открытую к режущему краю зуба. Признак кривизны коронки не выражен, поэтому определить принадлежность зуба к определенному сегменту далеко не всегда возможно. На язычной поверхности заметны краевые гребешки, идущие от углов режущего края к шейке зуба. На нижних резцах они выражены слабее, иногда отсутствуют. В пришеечной части коронки имеется срединный зубной бугорок, от которого к срединному бугорку на режущей поверхности иногда может идти небольшой уплощенный валик. Язычная поверхность коронки может быть вогнутой, плоской или слегка выпуклой. Боковые, контактные, поверхности зуба (медиальная и дистальная) имеют форму клина. Контур вестибулярной поверхности коронки образован выпуклой дугой, а язычной — вогнутой. Граница эмали дугообразная, выпуклая в сторону режущего края. Корень медиального нижнего резца уплощен в медиодистальном направлении. Контур вестибулярной поверхности корня выпуклый или ровный, лингвальной — выпуклый, ровный или даже вогнутый. Верхушка корня довольно часто отклоняется вестибулярно. Признаки угла корня не выражены. Полость сходна с формой зуба, корневой канал иногда расщепляется на два. Высота коронки медиального нижнего резца колеблется от 7,0 до 9,5 мм, ширина 5,0-5,7 мм, вестибулоязычный размер шейки 5,5- 6,0 мм, медиодистальный — 3,5-5,0 мм; длина корня 9,5-14,0 мм. Латеральный нижний резец. В вестибулярной норме коронка латеральных резцов трапециевидная (рис. 1-55).
Короткая или гиперактивная верхняя губа
Если у пациента с избыточной визуализацией десны верхней челюсти короткая верхняя губа (по сравнению с нормой) (рис. 4 и 5), то именно это, скорее всего, и будет причиной возникновения эстетических диспропорций. Если длина овала лица, десны, губ и центральных резцов соответствует норме, то у пациента с избыточной визуализацией десневой ткани вероятной причиной возникновения данного состояния будет гиперактивность верхней губы. У молодых женщин при спокойном состоянии лицевых мышц обычно визуализируется 3-4 мм центральных резцов верхней челюсти, а при широкой улыбке коронка зубов длиной 10-11 мм видна полностью. Соответственно, верхняя губа обычно должна подниматься на 6-8 мм при переходе от расслабленного состояния мышц лица к широкой улыбке. Однако, у пациента с гиперактивной верхней губой эти параметры могут быть выше в 1,5-2 раза. На данный момент не существует методов стоматологической коррекции короткой или гиперактивной верхней губы, однако, возможно применение пластической хирургии. Тем не меннее, важно поставить данный диагноз при планировании восстановительного лечения зубов фронтальной группы. Пациент должен быть проинформирован о том, что лечение может не только не скорректировать, но даже усугубить избыточную визуализацию десны.
Изменение пассивной протрузии
Наличие коротких центральных резцов верхней челюсти (менее 9 мм) может возникнуть в результате влияния нескольких факторов (например, вариант нормы, стирание режущего края, избыточное покрытие десной). Хотя случаи недостаточной высоты центральных резцов встречаются, это бывает достаточно редко. Более частой причиной является стирание режущего края. Чтобы определить степень стирания зуба, необходимо измерить расстояние между цементо-эмалевым соединением (ЦЭС) и режущим краем резца, что в норме составляет 10-11 мм для центральных резцов. Таким образом, определяется степень стирания резцов относительно средней величины этого показателя. Другим способом является восковое моделирование изношенного резца на диагностической модели с помощью воска, когда восстанавливают идеальный контур резцов, после чего измеряют высоту добавленного воска.
Причиной уменьшения клинической высоты коронки может быть также избыточное ее покрытие десной. Так как чаще всего этиологией такого состояния является гиперплазия десны, сама десна и ее контуры редко выглядят нормальными. Когда десна выглядит здоровой и уменьшение длины коронки центральных резцов нельзя обьяснить одним только стиранием края резца, скорее всего, это происходит в результате альтерации пассивной протрузии.[4] При нормальном процессе прорезывания зубов центральные резцы верхней челюсти проходят через десну и продолжают активно расти до соприкосновения с противоположными зубами. На этапе прорезывания значительная часть анатомической коронки остается закрытой десной. С возрастом анатомическая коронка визуализируется все больше из-за апикальной миграции десны. Этот процесс, называемый пассивной протрузией, длится в подростковом периоде до тех пор, пока десневой край не расположится в 1-2 мм от ЦЭС. По неизвестным пока причинам, у некоторых пациентов процесс нормальной пассивной протрузии останавливается. Это приводит к формированию короткой клинической коронки из-за избыточного покрытия десной. Такое состояние называют «альтерация пассивной протрузии» или «задержка пассивной протрузии» (рис. с 6 по 9).[13] Хотя, по данным Volchansky и Cleaton-Jones уровень десневого края центральных резцов верхней челюсти относительно стабилизируется к 12 годам,14 было бы преждевременно ставить диагноз альтерации пассивной протрузии до завершения роста у пациента. Для диагностики альтерации пассивной протрузии кончик инструмента заводят под десневой край для определения ЦЭС. Если удается определить уровень ЦЭС, то уменьшение высоты коронки можно считать вариантом нормы, стиранием края резца или комбинацией обоих. Если ЦЭС определить не удается, оно, скорее всего, скрыто прилегающими тканями и тогда диагноз альтерации протрузии очевиден.
Рис. с 6 по 9 Так как лечение альтерации пассивной протрузии включает в себя хирургическое удлинение коронковой части зуба,[1,4,15] необходимо провести дополнительные диагностические исследования для проведения адекватного вмешательства. Под местной анестезией определяют положение альвеолярного гребня. Пародонтологический зонд помещают в бороздку и продвигают вглубь до контакта с альвеолярным гребнем. Расстояние от края десны до гребня кости составляет приблизительно 3 мм,[16,17] и называется «биологической шириной» (БШ) (рис. 10).[18]
Рисунок 10. Биологическая ширина. Обратите внимание на положение прилегающей соединительной ткани, эпителия и края десны в отношении к краю альвеолярной костной ткани.
После определения положения края альвеолярного гребня измеряют зону прикрепленной десны. Пародонталогический зонд прижимают к слизистой в проекции соответствующего зуба перпендикулярно продольной оси зубов. Зонд перемещают по направлению к коронке до появления складки в области слизистодесневого соединения (СДС). Таким образом, определяют расстояние от СДС до края десны. Чтобы определить зону прикрепленной десны, величину зоны свободной десны, измеренной от края десны до основания кармана, вычитают из общего значения кератинизированной десны.
После оценки зоны прикрепленной десны и биологической ширины можно выбрать предпочтительный способ хирургического лечения. Здоровая десна предполагает наличие биологической ширины минимум 3 мм. Таким образом, если у пациента БШ составляет 4 мм, то при гингивектомии можно удалить 1 мм. До начала любого хирургического вмешательства стоматолог должен убедиться, что после выполнения операции количества десны останется адекватным (3 мм). Например, при избытке иссечении зоны десны в 1 мм и наличии нормальных параметров кости и десны, мягкие ткани постепенно регенерируют до восстановления расстояния в 3 мм между краем десны и краем гребня альвеолярной кости.
БШ при альтерации пассивной протрузии чаще составляет 3 мм. Десна, удаленная при гингивопластике или гингивэктомии, постепенно регенерирует на прежнем месте до достижения нормальных значений биологической длины. В таких случаях необходимо уделять больше внимания подлежащей кости. Слизисто-надкостничный лоскут откидывают для визуализации костного гребня, который обычно расположен рядом или даже сливается с ЦЭС. Так как нет никаких биологических показаний для удаления интерпроксимальной костной ткани, лоскут не задействует межзубные сосочки. Используя высокоскоростные наконечники и долота, костную ткань удаляют до достижения расстояния в 2-2,5 мм от ЦЭС до края альвеолярной гребня (рис. 11).
Рис. 11 Дистальная величина лоскута зависит от количества десны, визуализируемой при широкой улыбке. Величина лоскута обычно распространяется до медиальной границы первых моляров. После окончания остэктомии проводят адаптацию лоскута (немного корональнее ЦЭС) и его ушивание. Пародонтологическим зондом, введенным под лоскут, измеряют расстояние от края десны до края альвеолярного гребня, которое должно составлять приблизительно 3 мм. После наложения швов можно провести небольшую реконструкцию десневого контура с помощью электрохирургических инструментов для достижения полной симметрии. Когда удается достичь хорошего соотношения между костью и прилегающей десной, заживление проходит с минимальным корональным или апикальным смещением десны (рис. с 12 по 14). Однако, часто бывает необходимо проводить дополнительную небольшую реконтурировку мягких тканей через 6 недель после операции.
Рис. с 12 по 14
Строение медиального верхнего резца, правого
Рис. 1-52. а — вестибулярная поверхность; б — медиальная поверхность; в — язычная поверхность; г — вестибулоязычный срез; д — медиодистальный срез (цифрами указаны уровни поперечных срезов); е — режущая поверхность, 1, 2, 3 — формы поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно
Медиальный и режущий края сходятся под прямым углом. Угол между дистальным и режущим краями обычно тупой и закругленный. Режущий край имеет небольшой скос в дистальном направлении. На режущем крае зубов у молодых людей бывают заметны 3 бугорка (редко 4), которые в виде валиков продолжаются на вестибулярную поверхность. Между бугорками и валиками имеются слабо выраженные бороздки.
Язычная поверхность коронки часто имеет медиальный и латеральный краевые гребешки (cristae marginales medialis et lateralis), идущие от основания коронки к ее режущему краю. Степень выраженности краевых гребешков различная. Иногда они отсутствуют. Если краевые гребешки развиты сильно, эта поверхность имеет вид желоба (лопатообразная). Краевые гребешки сходятся в пришеечной части коронки, формируя шеечный поясок (cingulum cervicale). В шеечной трети коронки, как правило, хорошо заметен бугорок зуба (tuberculum dentale), степень развития которого и форма различны. Он может быть развит очень сильно и разделяться по направлению к режущему краю на несколько зубцов (от 2 до5). Чаще бывает 2 зубца — медиальный и дистальный, реже между ними образуется третий, меньший, центральный зубец, еще реже бывает 4-5 зубцов. Коронка резца с медиальной стороны (в медиальной норме) клиновидная. Ее вестибулярный контур выпуклый, с различной кривизной выпуклости, а язычный — вогнутый. Эмалевая граница на медиальной поверхности выпуклая в сторону режущего края. Корень медиального верхнего резца слегка уплощен в медиодистальном направлении. Верхушка корня закруглена, на ней хорошо определяется верхушечное отверстие корневого канала. По вестибулярной поверхности корень имеет выпуклый контур, по язычной поверхности контур корня может быть прямым, выпуклым или вогнутым. Изгиб между коронкой и корнем на медиальном крае зуба больше, чем на дистальном. Этот признак корня наряду с признаками угла и кривизны коронки дает возможность легко определить принадлежность зуба к правой или левой половине зубной дуги. Полость резца по форме сходна с внешними очертаниями зуба. Вблизи режущего края полость щелевидная, уплощенная в вестибулолингвальном направлении. Полость коронки суживается по направлению к корню и переходит в корневой канал без резкой границы. У верхушки возможно разделение канала на несколько канальцев, каждый из которых может открываться самостоятельным отверстием. Высота коронки верхних медиальных резцов по вестибулярной поверхности 9-12 мм, ширина режущего края 8-9 мм. Медиодистальный диаметр шейки 6-6,9 мм, вестибулолингвальный — от 7,1 до 7,5 мм; длина корня 11,5-15,5 мм. Латеральный верхний резец. По всем признакам этот резец очень сходен с медиальным резцом, однако отмечаются и существенные различия (рис. 1-53).
Денто-альвеолярная экструзия
Денто-альвеолярная экструзия представляет собой избыточное прорезывание одного или более зубов фронтальной группы верхней челюсти. Такое состояние в основном встречается в случаях отсутствия адекватной противоположной окклюзии и чаще всего наблюдается у пациентов с патологией окклюзии 2 класса. С ростом резцов верхней челюсти соответствующий участок альвеолярного отростка перемещается вниз вместе с зубами. У пациентов с правильными эстетическими пропорциями воображаемая линия, объединяющая клыковые ямки верхней челюсти, должна проходить через зубодесневую линию центральных резцов верхней челюсти. В случае же денто-альвеолярной экструзии резцы удлиняются, что приводит к смещению десны с подлежащей костью. В этом случае воображаемая линия, проходящая по зубо-десневому соединению, становится изломанной, поскольку смещается вниз в результате низкого положения центральных резцов (рис. 15). В дополнение к этому режущий край таких зубов может быть закрыт нижней губой при широкой улыбке из-за низкого расположения резцов верхней челюсти. Именно процесс чрезмерного прорезывания зубов фронтальной группы может определять в данном случае избыточную визуализацию десневой ткани (рис. 16).
Рис. с 15 по 17
Лечение денто-альвеолярной экструзии включает восстановление правильной позиции зубов.[19] Достичь этого можно либо с помощью ортодонтического лечения, либо хирургическим путем с использованием сегментарной остеотомии (рис. 17). Какой бы метод не использовался, требуется обязательное восстановление окклюзии для достижения стабильного контакта зубов фронтального ряда, для чего обычно требуется создание долгосрочной ретенции.
Непропорционально высокая верхняя челюсть
Используя вышеуказанные эстетические критерии, у пациентов с избыточной визуализацией десневой ткани может быть проведена клиническая оценка для определения степени высоты верхней челюсти. Если нижняя часть лица длиннее средней части, то этиологией избыточной визуализации десны может быть увеличение высоты верхней челюсти. Как и в случае денто-альвеолярной протрузии режущие края резцов верхней челюсти могут быть закрыты нижней губой при широкой улыбке из-за их низкого положения. Диагноз может подтвердить цефалометрическая радиография.
Для укорочения высокой верхней челюсти обычно требуется применение челюстно-лицевой (ортогнатической) хирургии (рис. 18 и 19).[19] Удаляют участок верхней челюсти и перемещают ее на заданную позицию. В некоторых случаях нижняя челюсть самостоятельно устанавливается в окклюзию и не требует хирургического вмешательства. Однако, иногда бывает необходимо провести остеотомию нижней челюсти для формирования стабильной окклюзии.
Рис. 18 и 19
Анатомия Резцов человека – информация:
Резцы, dentes incisivi, по четыре на каждой челюсти, имеют коронку в форме режущих долот, которые разрезают пищу неподходящего размера. Коронка верхних резцов широкая, нижних вдвое уже. Корень одиночный, у нижних резцов с боков сдавлен. Верхушка корня отклонена несколько латерально. Верхний медиальный резец самый большой из группы резцов. Губная поверхность его коронки выпукла в поперечном и в продольном направлениях. Она имеет 3 небольших продольных валика, из которых каждый заканчивается на жевательном крае зубчиком. По обе стороны от срединного валика находится по одному продольному углублению. Язычная поверхность коронки вогнута в продольном и поперечном направлениях. В шеечном отделе она имеет бугорок, tuberculum dentale, От которого отходят валики, направляющиеся по дистальному и мезиальному краю язычной поверхности к жевательному краю зуба.
Из 3 признаков зуба наиболее выражен признак кривизны коронки. Корень конической формы и длиннее коронки; боковые бороздки на нем выражены слабо. Он имеет 3 поверхности: губную и две аппроксимальные. Верхний латеральный резец меньше медиального резца, от которого отличается следующими особенностями: на губной поверхности коронки нередко имеется срединная продольная бороздка, по обе стороны которой на режущем крае нестертых зубов находится по одному небольшому бугорчатому возвышению. На язычной поверхности боковые валики обычно лучше выражены, чем у медиальных резцов. Часто на этой поверхности находится углубление, расположенное окклюзиально (ниже) от зубного бугорка.
Мезиальная поверхность длиннее дистальной и переходит в режущий край почти под прямым углом, тогда как дистальная образует при этом значительное закругление. Хорошо выражен признак угла коронки. Корень короче, чем у медиального резца, сдавлен в мезиодистальном направлении; в большинстве случаев он прямой, имеет боковые бороздки.
Дистальная поверхность его более выпукла, чем мезиальная. Медиальный и латеральный нижние резцы. Нижние резцы самые маленькие в обеих челюстях. При этом медиальный резец меньше своего дистального соседа. Оба зуба имеют характерные для всех резцов признаки. Коронка их имеет наиболее типичную форму долота. На передней поверхности она слегка выпукла в продольном направлении и уплощена в поперечном, на задней — вогнута в продольном и уплощена в поперечном направлении. Валики выражены слабо и иногда отсутствуют. Корень значительно уплощен. У медиального резца отсутствуют признаки кривизны угла и корня. Для отличия правого медиального резца от левого имеет значение лучше выраженная латеральная продольная бороздка на корне. У латерального резца коронка шире, чем у медиального, и корень более массивен. При этом у данного зуба достаточно отчетливо выражены признаки угла и корня и слабо — кривизны.
Комбинация нескольких этиологических факторов
Довольно часто у пациентов с избыточной визуализацией десны данное состояние возникает в результате нескольких факторов. Хотя это и усложняет планирование лечения, наличие нескольких этиологических факторов не является серьезным препятствием при использовании описанных выше диагностических методов. Например, нередко у пациентов с высокой верхней челюстью наблюдается альтерация пассивной протрузии. В этом случае сначала проводят гингивектомию для создания оптимальной длины клинической коронки. После этого можно приступить к постановке диагноза с использованием радиографии, моделирования и динамической лицевой оценки. Данное исследование должно включать в себя определение позиции режущего края зубов верхней челюсти (в спокойном состоянии мышц лица и при широкой улыбке), вид фронтальных зубов верхней челюсти (в спокойном состоянии мышц лица и при широкой улыбке) и положение линии верхней губы при широкой улыбке. После постановки диагноза может быть сформулирован и реализован соответствующий план лечения с использованием ортодонтической коррекции и челюстно-лицевой (ортогнатической) хирургии.
