Необычно большой слюнной камень поднижнечелюстной слюнной железы

АВТОРЫ: Daniel London, Oded Nahlieli

Ключевые слова:

сонография (ультразвуковое исследование), слюнные железы, околоушная железа, подчелюстная железа, подъязычная железа, камни, опухоль, воспаление

Ключевые моменты

• Слюнные железы поверхностно расположены и поэтому могут быть подробно исследованы с помощью ультрасонографии.
• Важно сканировать каждую железу последовательно согласно протоколу.
• Слюнные железы могут поражаться воспалительной, доброкачественной и злокачественной патологией, которая может быть обнаружена сонографически.
• Слюнные железы могут иметь врожденные анатомические аномалии и могут содержать конкременты, которые также обнаруживаются сонографически.
• Цель статьи – получить глубокие знания о структуре здоровых желез, доступной методике сонографии, патологических изменениях и дифференциальной диагностике заболеваний.

Какими они бывают?

Рассмотрим классификации в зависимости от анатомического расположения и гистологического строения.

В зависимости от своей локализации это могут быть опухоли:

• околоушной слюнной железы – самый частый вариант, составляющий до 85%;
• поднижнечелюстной слюнной железы;
• подъязычной слюнной железы;
• малых слюнных желез, располагающихся на слизистой ротовой полости.

Гистологических вариантов выделяется достаточно много, назовем только самые частые:

• Доброкачественные: плеоморфная аденома – до 50% среди всех;
• базальноклеточная аденома;
• канальцевая аденома;
• аденолимфома;
• миоэпителиома.

• Злокачественные: мукоэпидермоидный рак;
• аденокистозный рак;
• ацинозно-клеточный рак и другие.

Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом и благоприятным клиническим прогнозом. Во многих случаях они вовсе не требуют какого-либо лечения, а нуждаются только в регулярном наблюдении. В то же время злокачественные новообразования растут быстро и агрессивно, способны прорастать в окружающие ткани, сосуды и нервы, а также распространяться в лимфатические узлы и метастазировать в отдаленные органы.

НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ

Околоушные железы

Околоушные железы, которые являются самыми большими из слюнных желез, заключены в отдельную фасцию, которая проникает в железы, образуя разнообразные дольки. В поперечном разрезе околоушная железа представляет собой резко отчерченный, однородный орган, с промежуточной эхогенностью (Рис. 1).

Рис. 1. Нормальная околоушная железа.

Железу можно четко отличить от подкожной жировой ткани. Передняя часть железы восседает на жевательной мышце и может быть отдифференцирована от щечной жировой ткани, которая имеет более низкую эхогенность, при сокращении и релаксации жевательных мышц. Задняя часть железы расположена в ретромандибулярной ямке и четко отграничена спереди восходящей ветвью нижней челюсти, а сзади – грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосцевидным отростком. Медио-каудальнее нижнего полюса околоушной железы можно различить заднее брюшко двубрюшной мышцы и внутреннюю сонную артерию. Важно помнить, что небольшая часть околоушной железы может быть скрыта акустической тенью нижней челюсти.

Внутри и вокруг железы может быть обнаружена внутренняя яремная вена и позадичелюстная вена, которые расположены в железистой паренхиме и при этом могут быть визуализированы, особенно в продольной проекции. В поперечных проекциях, дистальнее позадичелюстной вены, проецируется шиловидный отросток на железистую паренхиму, который не следует путать с сиалолитиазом. Лицевой нерв обычно не виден. Однако при использовании современных датчиков с высоким разрешением, иногда можно получить сонографическое изображение основного выносящего канала.

Подчелюстная железа

Подчелюстная железа простирается краниально до нижней челюсти и подбородочно-подъязычной мышцы и имеет тесную связь с передним брюшком двубрюшной мышцы. Подчелюстная железа окружает в виде дуги заднюю границу подбородочно-подъязычной мышцы и часто достигает вентро-медиально подъязычной железы. Эхогенные структуры с элементом акустического затенения часто проецируется в области ворот подчелюстной железы. В этой зоне необходимо проводить дифференциальную диагностику между элементами подъязычной кости и сиалолитов подчелюстной железы, которые могут иметь сопоставимые характеристики при визуализации [2,7]. Характеристики сонографического изображения подчелюстной железы включают промежуточную эхогенную структуру с правильным эхо-рисунком, соответствующим эхо-картине паренхимы околоушной железы (рис.2).

Рис. 2. Нормальная подчелюстная железа.

Внутри и вокруг железы сонографически легко различается лицевая артерия и лицевая вена, которые проходят через железу. Траектория выносящего протока железы иногда может быть визуализирована с помощью ультразвуковых датчиков высокого разрешения, даже в случае отсутствия обструкции протока. Если речь идет о дифференциации элементов подъязычной кости, то во время глотательных движений наблюдаются ее смещения.

Подъязычная железа

Визуализация подъязычной железы иногда может быть проблематичной. Подъязычная железа расположена под слизистой оболочкой в полости рта, ниже в проекции кончика языка, рядом с уздечкой языка. Дорзальная часть желез часто касается поверхности подчелюстной железы.

Железа ограничена вентрально и медиально подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышцами, а каудально – нижней челюстью. Короткие выводные протоки обычно не могут быть визуализированы. Накопление слюны может быть обнаружено внутри и вокруг подъязычной железы, которое образует ранулу (Рис. 3).

Рис. 3. Подъязычная ранула.

Как они проявляются?

Симптомы заболевания полностью зависят от расположения опухоли и вовлеченности окружающих тканей и органов в патологический процесс, поэтому они могут быть самыми разнообразными.

Начальные проявления:

• плотное образование в слюнной железе или под слизистой ротовой полости;
• длительно незаживающая язва слизистой;
• возможна умеренная периодическая болезненность;
• дискомфорт при жевании или глотании.

Если опухоли злокачественные, то на более поздних стадиях могут наблюдаться:

• асимметрия лица из-за повреждения лицевого нерва при раке околоушной железы;
• появление плотных безболезненных лимфоузлов на шее;
• покраснение и отечность кожи над опухолью или лимфоузлами;
• чувство инородного тела в горле;
• затруднения при глотании.

При метастазировании в отдаленные органы (легкие, печень, кости и другие):

• потеря веса без всякой причины;
• потеря аппетита;
• тошнота;
• постоянная слабость, быстрая утомляемость;
• симптомы поражения отдельных органов – одышка, кашель, кровохарканье, боли в костях, желтуха и т.д.

Методы исследования

При выявлении патологии Околоушной железы большое значение имеют опрос и осмотр больного, пальпация О. ж., к-рые позволяют сделать предположение о том или ином заболевании О. ж. (воспаление, опухоль, повреждение и др.).

Существенную роль в уточнении диагноза играют методы лабораторного, инструментального, рентгено-радиол. исследований.

Зондирование околоушного протока позволяет определить его проходимость и наличие в нем плотных инородных тел.

Цитологическое исследование секрета О. ж., а также пункционная биопсия с гистол, исследованием тканей органа помогают выявить морфологические изменения в железе, в частности при наличии опухоли.

Секреторную функцию О. ж. исследуют с помощью сиалометрии (измерение количества слюны, выделяющейся в единицу времени), а также радиоизотопных методов — радиосиалографии и радиосиалометрии, основанных на способности паренхимы О. ж. концентрировать и выделять со слюной радиоактивные изотопы 131I, 99Tc.

Для определения инородных тел и морфол, изменений в структуре протоков и паренхимы О. ж. (хрон, воспаление, опухоль) производят рентгенографию железы без контрастирования и с контрастированием протоков (см. Сиалография).

Послойные снимки органа получают с помощью томографии (см.), а применение панорамного томографирования (см. Пантомография) дает возможность одновременно исследовать и сравнить правую и левую О. ж.

Ультразвуковая биолокация (см. Ультразвуковая диагностика) является методом диагностики опухолевых процессов в О. ж. и, кроме того, позволяет судить о размерах железы и степени склерозирования ее паренхимы.

Сканирование О. ж. с помощью 99Tc (см. Сканирование) позволяет визуализировать паренхиму железы, выявить локализацию ее нефункционирующих участков, что является также косвенным признаком нарушения ее функции.

Термовизиография (см. Термография) проводится с целью измерения температуры в тканях О. ж., повышение к-рой является признаком острого воспаления, злокачественной опухоли, синдрома Шегрена, а понижение — признаком доброкачественной опухоли, кистозных образований, нек-рых форм хрон, паротита и др.

Почему они возникают?

Большинство опухолей возникают в результате случайных мутаций в наших клетках без какой-либо четко определяемой причины. Можно выделить только факторы риска, которые увеличивают вероятность появления заболевания:

• курение и употребление алкоголя приводят к постоянному повреждению слизистых оболочек и слюнных желез, в том числе способствуют развитию многих других онкологических заболеваний: раку легкого, языка, губы, гортани, пищевода и так далее.
• некоторые вирусные инфекции (вирус иммунодефицита человека, вирус папилломы человека, вирус Эпштейна – Барр);
• радиационное излучение (в том числе перенесенная ранее лучевая терапия на область головы и шеи по поводу других новообразований);
• действие химических веществ, используемых в производстве резины, никеля, красителей для волос.

КАК СКАНИРОВАТЬ (ПРОТОКОЛЫ)

Околоушная железа

Околоушная железа может быть легко изучена, когда голова пациента повернута на бок и находится в положении переразгибания. Краткое изложение процедуры сканирования содержится во вставке 3.

Сначала сканируется железа в поперечном сечении, начиная от угла челюсти до точки, слегка выше козелка. Затем сканируется продольная проекция. Ультразвуковой датчик должен быть адекватно приложен к поверхности кожи, с применением достаточного количества геля, особенно в области угла челюсти.

Подчелюстная железа

Если голова пациента умеренно разогнута, то подчелюстная железа может быть ультрасонографически исследована без каких-либо проблем. В первую очередь по средней линии шеи ультразвуковой датчик перемещается в поперечном направлении от подъязычной кости до горизонтальной ветви нижней челюсти. Иногда обе подчелюстные железы могут отображаться одновременно. Затем, при движении датчика в сторону, параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти, можно получить четкое изображение соответствующей подчелюстной железы. Здесь необходимо обеспечивать хороший контакт геля с датчиком на коже.

Подъязычная железа

Исследование подъязычной железы не имеет существенных различий в процедуре, по сравнению с исследованием подчелюстной железы. Датчик помещается на кожу в поперечной плоскости по срединной линии сразу под нижней челюстью, что позволяет визуализировать обе подъязычные железы. Важно отметить, что все усредненные структуры должны находиться в пределах 0,2 мм друг от друга, и любые резко выделяющееся значения тщательно оцениваются и отбрасываются и, если необходимо, повторно анализируются.

Как их диагностируют?

Врач расспросит вас о вашей проблеме и внимательно рассмотрит образование и окружающие лимфоузлы. Не забудьте сообщить доктору о том, когда вы заметили образование, как оно изменялось на протяжении времени и какие факторы риска у вас имеются.

Врач может назначить вам следующие обследования:

• УЗИ мягких тканей шеи и КТ/МРТ шеи и основания черепа с контрастированием – для того, чтобы оценить размер опухоли, вероятность ее злокачественности, состояние окружающих тканей и наличие поражения лимфатических узлов;
• КТ грудной клетки и ПЭТ/КТ всего тела при подозрении на метастазы для их обнаружения;
• биопсию образования и подозрительных лимфоузлов с дальнейшим гистологическим исследованием, что необходимо в большинстве случаев при подозрении на злокачественное новообразование.

Гистология

Околоушная железа имеет дольчатое строение. Соединительнотканные перегородки, отходящие от фасции О. ж., делят ее паренхиму на дольки, к-рые в свою очередь образуют 5—7 более крупных долей.

Рис. 5. Схематическое изображение гистологического строения околоушной железы. А — при увеличении в 200 раз: 1 — вставочный проток; 2 — исчерченный проток; 3 — концевой секреторный отдел; 4 —жировая клетка; 5 — междольковый проток; 6 — междольковая перегородка; 7 — кровеносный сосуд; окраска гематоксилин-эозином; Б — при увеличении в 600 раз: 1 — жировая клетка; 2 — сероциты концевого секреторного отдела; 3 — исчерченный проток; 4 — миоэпителиоциты; 5 — вставочный проток; окраска гематоксилин-эозином.

О. ж. является сложной альвеолярной железой (см. Железы). Ее дольки формируются из плотно прилегающих друг к другу концевых секреторных отделов — ацинусов и выводных внутридольковых протоков: вставочных и исчерченных (рис. 5).

Концевые секреторные отделы образованы клетками железистого эпителия — сероцитами, расположенными на базальной мембране, состоящей из густой сети ретикулярных волокон. Сероцит имеет пирамидальную форму, цитоплазма его содержит базально расположенное округлое ядро, хорошо развитую эндоплазма-тическую сеть с многочисленными цистернами, пластинчатый комплекс и секреторные гранулы различного вида.

В концевых секреторных отделах О. ж. различают секреторные канальцы, к-рые расположены между сероцитами и имеют вид тонких трубочек, лишенных собственных стенок.

Межклеточные секреторные канальцы характерны для желез с белковой секрецией. Апикальный полюс сероцитов, а также их поверхность, обращенная к межклеточным секреторным канальцам, покрыты микро-ворсинками.

Концевые секреторные отделы переходят далее в узкие вставочные протоки, выстланные кубическим эпителием, а затем в исчерченные протоки, или слюнные трубки, выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Характерная базальная исчерченность эпителия исчерченных протоков зависит от скопления митохондрий, лежащих между складками плазмолеммы базальной части клетки. Полагают, что исчерченные протоки играют роль в изменении концентрации первичной слюны.

Между клетками и базальной мембраной концевых секреторных отделов, вставочных и исчерченных протоков расположены миоэпителиоциты, или корзинчатые клетки, к-рые представляют собой сократимые элементы, способствующие выделению секрета и поддержанию тонуса протоков железы.

Внутридольковые протоки переходят в междольковые, к-рые идут в прослойках соединительной ткани между дольками железы, сливаются между собой, образуя междолевые протоки и, наконец, околоушный проток. Междольковые протоки О. ж. выстланы двурядным призматическим эпителием, который по мере утолщения выводных протоков переходит в многослойный. На протяжении околоушного протока эпителий многослойный кубический, а в устье протока — многослойный плоский.

Как определяют стадию?

Стадия устанавливается согласно международной классификации TNM, в которой каждая буква имеет числовое значение:

T (от англ. tumor – опухоль) – размер самого образования и особенности его роста

N (от англ. nodus – узел) – характер поражения лимфатических узлов

M (от англ. metastasis – метастаз) – наличие или отсутствие распространения опухоли в отдаленные органы

По совокупности всех трех показателей определяется стадия заболевания, которая определяет прогноз и лечение:

Лечение

Лечением пациента занимается команда врачей, в которую могут входить: клинический онколог, ЛОР-врач, онколог-хирург, челюстно-лицевой хирург, химиотерапевт, радиотерапевт и др. Программа лечения определяется стадией рака, гистологическим типом опухоли, ее локализацией (какая железа поражена), возрастом, общим состоянием и сопутствующими заболеваниями пациента.

Хирургия

Если опухоль не сильно проросла в окружающие ткани, то она является резектабельной, то есть ее можно удалить хирургическим путем. Задача хирурга — иссечь опухоль с захватом окружающих тканей так, чтобы на линии разреза не осталось раковых клеток, то есть обеспечить негативный край резекции. Если опухолевые клетки распространились в лимфатические узлы, или по данным биопсии диагностирован агрессивный рак, лимфоузлы также удаляют.

При раке околоушной слюнной железы хирургическое вмешательство представляет определенные сложности, потому что через железу проходит лицевой нерв, который контролирует работу мимических мышц. Если опухоль затрагивает только поверхностную долю железы, можно удалить ее отдельно — выполнить поверхностную паротидэктомию. При этом нет риска повредить лицевой нерв. В некоторых случаях приходится удалять всю железу, а если опухоль проросла в лицевой нерв — то и его.

При раке подъязычной и поднижнечелюстной железы хирург удаляет саму железу и часть тканей, расположенных вокруг нее, в том числе, возможно, костную ткань. В некоторых случаях приходится иссекать нервы, которые контролируют чувствительность, движения в нижней части лица, в языке, чувство вкуса.

При раке мелких желез удаляют пораженную железу и часть окружающих тканей. Объем операции зависит от размеров и расположения опухоли.

Лучевая терапия

Показания к применению лучевой терапии при злокачественных опухолях слюнных желез:

• Для борьбы со злокачественными опухолями, которые не могут быть удалены хирургическим путем в силу своего расположения или размеров. Иногда облучение дополняют курсами химиотерапии.
• После хирургического лечения. Такую лучевую терапию называют адъювантной, иногда ее сочетают с химиотерапией. Облучение после операции помогает уничтожить оставшиеся раковые клетки и предотвратить рецидив.
• При запущенном раке. В данном случае лучевая терапия направлена на борьбу с болью, нарушением глотания, кровотечением и другими симптомами.

Обычно облучение проводят пять дней в неделю в течение 6–7 недель. Если лучевую терапию применяют в паллиативных целях, курс будет короче.

Химиотерапия

Химиотерапию применяют при злокачественных новообразованиях слюнных желез довольно редко. Противоопухолевые препараты могут уменьшить размеры опухоли, но не способны полностью ее уничтожить. Чаще всего их назначают при запущенном раке в качестве паллиативного лечения или в дополнение к лучевой терапии.

В зависимости от типа и других характеристик рака, врач может назначить комбинации разных химиопрепаратов: карбоплатина, цисплатина, 4-фторурацила, доксорубицина, паклитаксела, циклофосфамида, винорелбина, доцетаксела, метотрексата. Химиотерапию при раке всегда проводят циклами. Пациенту вводят препарат, потом делают «передышку» в течение нескольких дней. Курс лечения может состоять из нескольких циклов.

Реабилитация

После лечения могут сохраняться некоторые проблемы, связанные с повреждением нервов: нарушение функции мимической мускулатуры лица, расстройства речи, глотания, косметические дефекты. Некоторые побочные эффекты химиопрепаратов и лучевой терапии проходят после завершения терапии, а другие сохраняются в течение длительного времени. В таких случаях показаны курсы реабилитации. Врач составляет программу восстановительного лечения индивидуально, в зависимости от тяжести и характера расстройств.

Как их лечат?

Лечение зависит от стадии заболевания и может включать в себя операцию, лучевую и лекарственную терапию.

Основным методом является хирургическое лечение, которое подразумевает удаление самой опухоли и пораженных лимфоузлов. При ранней стадии это позволяет добиться наилучшего результата.

Лучевая терапия и химиотерапия могут быть назначены до операции (чтобы уменьшить опухоль и впоследствии ее удалить), после операции (чтобы избавиться от мельчайших клеток, недоступных глазу хирурга, и уменьшить вероятность рецидива) или вместо нее в паллиативных целях для облегчения состояния, когда операция невозможна из-за распространенного процесса или тяжелой сопутствующей патологии.

Резюме

Ультрасонография зарекомендовала себя как первичная техника визуализации при диагностике заболеваний слюнных желез. Сонографического обследования обычно достаточно для диагностики сиалолитиаза. Если подозревается хронический сиалоаденит или сиалоаденоз, а сонографические данные оказываются недостаточными, в отдельных случаях может потребоваться стандартная сиалография. Необходимо проведение гистологического исследования, как только будет установлен диагноз новообразования. В том случае, если увеличение и связь опухоли с окружающими тканями невозможно определить сонографически, следует провести последующую компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.

Какой прогноз заболевания?

Для определения прогноза используется статистический показатель пятилетней выживаемости, который отражает процент пациентов, оставшихся в живых через 5 лет после постановки диагноза.

Как и для других онкологических заболеваний, прогноз зависит в первую очередь от степени распространенности процесса. При I-II стадии, когда процесс локализован в слюнной железе и не выходит за ее пределы, этот показатель может достигать 94%, при III стадии и поражении лимфоузлов – 65%, а в случае наличия IV стадии и отдаленных метастазов – 35%.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Вставка 4 содержит краткий список вариантов патологии слюнных желез.

Острый сиалоаденит

Поскольку нам приходится иметь дело с парными органами, важно сравнивать обе железы в одной картинке. Характерные находки объясняются воспалительным отеком и увеличением содержания жидкости в паренхиме, которая трансформируется в процессе воспаления. Обычно мы видим следующее:

• Диффузное расширение всей пораженной железы.
• Орган может быть четко отграничен от смежных структур.
• Структура паренхимы выглядит рыхлой, неоднородной, грубо текстурированной и более гипоэхогенной.
• Ограниченные гипоэхогенные образования могут быть обнаружены как сопутствующая воспалительная реакция внутрижелезистых лимфатических узлов.
• Зоны разжижения (как признаки образования абсцессов) визуализуруются гипоэхогенными с гиперэхогенной окружающей стенкой и выраженным дистальным усилением сигнала.
• Грубо структурированные гиперэхогенные эхо-сигналы, в центре таких очагов разжижения, могут соответствовать очагам некротизированных тканей.

Хронический сиалоаденит

Сонографическое изображение сильно зависит от продолжительности и степени воспаления железистой паренхимы. Как и в случае острого сиалоаденита, неоспоримая дифференциальная диагностика между различными патогенными формами хронического сиалоаденита не может быть поведена с помощью одной сонографии. Обычно мы видим следующее:

• Четкое увеличение неровности эхотекстуры.
• Внутренняя структура имеет неоднородную картину, наиболее вероятно вследствие фиброзных изменений паренхимы.
• Формируются небольшие кистозные эхо-очаги, которые соответствуют ограниченной эктазии протоков (Рис .4).
• Иногда конкременты внутри железы определяются как эхогенные структуры с дистальной акустической тенью.

Рис. 4. (A) Хронический сиалоаденит околоушной железы. (B) Сиалоцеле околоушной железы. (C) Дилатация протока Стенсона (стрелки).

Дифференциальный диагноз имеет важное значение в следующих ситуациях:

1. Пациенты, страдающие синдромом Гужеро-Шегрена, имеют сонографические признаки увеличенных, неоднородно структурированных, гипоэхогенных слюнных желез. Внутри паренхимы обнаруживаются многочисленные ограниченные гипоэхогенные образования, что может быть связано с кистозным расширением протоков, с одной стороны, или с увеличением внутрижелезистых лимфатических узлов, с другой стороны. Сонографически структура слюнных желез выглядит в виде «облачности».
2. Сиалоаденит эпителиоидных клеток (синдром Хеерфорда) сонографически характеризуется богатой эхо-структурой, прерываемой многочисленными увеличенными лимфатическими узлами, которые проявляются как гипоэхогенные новообразования.
3. Опухоль Кютнера подчелюстной железы визуализируется как образование с невыраженным эхо-сигналом в определённой части подчелюстной железы, которое легко ошибочно принимается за аденому.
4. Ультразвук помогает обнаруживать изменения после лучевой терапии. Эхогомогенная картина исчезает после облучения, при этом более гипоэхогенный, а иногда и неправильный рисунок является признаком потери функции.
5. Другие вторичные патологические изменения (отек, инфекции и опухоли мягких тканей) вокруг слюнных желез легко отличаются от первичной патологии слюнных желез.

Абсцесс околоушной железы

Эволюция воспалительного процесса характеризуется гипо-, анэхогенным поражением с неправильными краями. Обычно мы видим следующее:

• Гипо-, анэхогенное поражение с неправильными краями.
• Периферическая гиперваскуляризация, которая определяется при цветном доплеровском сканировании.
• В случае частичных некротических изменений, определяются лимфатические узлы с анэхогенными областями некроза.
• В случае образования свища, определяется фистула, которая достигает кожных покровов окруженная отечными тканями.

Важным начальным признаком абсцесса является появление сосудов с линейным и достаточно правильным направлением, которое впоследствии меняется на более неправильное, и характеризуется многочисленными анастомозами, что может быть определено увеличением интенсивности цветного доплеровского сигнала. В абсцессах цветной доплеровский сигнал имеет периферическую структуру, потому что в этом случае сосуды переплетаются по периферии абсцесса.

Увеличение лимфатических узлов

Лимфатические узлы могут быть обнаружены внутри околоушной железы. Однако, только вокруг подчелюстной железы, из-за особенностей эмбриологического развития. В околоушной железе группа малых лимфатических узлов (3-5 мм) расположена по ходу позадинижнечелюстной вены. Эти лимфатические узлы осуществляют лимфоотток из евстахиевой трубы, наружного слухового канала и глубоких областей лица. Внутрижелезистые и внежелезистые лимфатические узлы в норме не превышают 9 мм в диаметре.

На ультразвуковом изображении сонографически ничем не примечательной железистой паренхимы можно выявить преимущественно множественные гипоэхогенные образования, которые зачастую не имеют какого-либо дистального усиления сигнала. Сонографически, как правило, невозможно получить достоверные признаки, которые позволили бы провести окончательный дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокачественным увеличением лимфатических узлов.

Надежное проведение дифференциальной диагностики между реактивным лимфаденитом (Рис. 5), неходжкинской лимфомой (Рис.6), MALT лимфомой или внутрижелезистого метастатического распространения невозможно лишь на основании сонографических данных.

Рис. 5. Патологический лимфатический узел.

Рис. 6. Первичная лимфома околоушной железы.

Клинические признаки, число, расположение, а иногда и текстура узлов могут привести к диагнозу, но не заменяют гистологический анализ. Как и при увеличении лимфатических узлов шеи, некоторые авторы упоминают так называемый «hilus» (ворота), как признак реактивного лимфаденита.

Кистозные опухоли

Врожденные или приобретенные кисты слюнных желез обычно заполняются прозрачной жидкостью. Мы обычно видим эхонегативную опухоль с четкими границами и с дистальным усилением сигнала (Рис.7).

Рис. 7. Киста слюнной железы (стрелки обозначают околоушную железу, наконечники стрелки обозначают кисту).

Важно отметить, что если кистозные опухоли обнаруживаются сонографически в обеих околоушных железах, и если при этом имеется соответствующий анамнез заболевания, то необходимо заподозрить лимфоэпителиальные кисты, вызванные ВИЧ-инфекцией.

Сиалолитиаз

Несмотря на то, что обычно обнаруживается признак дистальной акустической тени, отражение сигнала иногда может быть нечетким или недостаточным. Это явление является результатом отраженной ультразвуковой составляющей, которая не достигает датчика, а рассеивается из плоскости изображения. Обычно мы видим эхонепроницаемый объект с четким признаком дистальной акустической тени (Рис.8) и дилатацией выводных протоков.

Рис.8. Внутрижелезистый сиалолитиаз подчелюстной железы.

Камни протока околоушной железы содержат органические компоненты и визуализируются с большим усилием. Иногда может быть обнаружен только отчетливый эхонепроницаемый объект без дистальной акустической тени. Однако, во многих из этих случаев дилатация выносящих протоков слюнных желез может рассматриваться как еще один косвенный признак развития сиалолитиаза, в случае, если конкремент не может быть четко идентифицирован. Тем не менее, расширение протока может быть также вызвано рубцовыми изменениями соединительной ткани (например, ситуация после неадекватно выполненного разреза протока или после острого воспаления). Конкременты диаметром от 1,5 до 2 мм и более, расположенные в области крупных слюнных желез, могут быть достоверно выявлены во время сонографии.

Важно отметить, что точное определение положения сиалолитов (внутрижелезистых, внежелезистых и внутрипротоковых) имеет большое значение. Дифференциальный диагноз важен как в случае наличия воздуха внутри протоков, так и в случае пневмопаротита, инородных тел, ангиолитиаза и кальцинированных лимфатических узлов или артериовенозных мальформаций (рис.9).

Рис. 9. Артериовенозная мальформация слюнных желез.

Помните, из-за ее ограниченной чувствительности и ограниченной отрицательной прогностической значимости, сонография не позволяет надежно исключать небольшие конкременты слюнных желез. Необходимы дальнейшие диагностические исследования для выявления конкрементов у пациентов с нормальными сонографическими данными и подозрением на литиаз.

Сиалоаденоз (сиалоз)

Все крупные слюнные железы могут одновременно поражаться сиалоаденозом. Сиалоаденоз – это не воспалительное состояние, характеризующееся двусторонним увеличением слюнных желез, чаще всего околоушных желез. Обычно мы видим, что железы выглядят неотчетливо увеличенными, с трудом дифференцируются от окружающих структур, их эхо-структура выглядит гомогенно гиперэхогенной, также при сиалоаденозе не выявляются опухолеподобные поражения. В некоторых случаях околоушная железа настолько увеличена, что ультразвуковое исследование требует низкочастотного датчика для оценки глубокой части.

Доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез

Четко определенная граница между окружающими тканями слюнной железы и самой опухолью является характерной чертой доброкачественной опухоли слюнной железы. Поскольку ультразвуковое исследование неспособно визуализировать нервы, невозможно достоверно установить взаимосвязь опухолей околоушной железы с лицевым нервом.

Плеоморфные аденомы имеют однородную/гипоэхогенную текстуру. Однако, иногда могут быть заметны неоднородные структуры с твердыми и кистозными включениями. В этих случаях характерным признаком является дистальное усиление сигнала (рис.10).

Рис. 10. Плеоморфная аденома околоушной железы.

Мономорфные аденомы (аденолимфомы) также могут визуализироваться сонографически однородными и гипоэхогенными, как и в случае плеоморфных аденом. Если доля кистозных структур высока, аденолимфома также может проявлять себя полностью без эхо-сигнала с протяженным дистальным усилением. Иногда в опухоли могут быть идентифицированы перегородки.

Оставшиеся менее распространенные типы доброкачественных опухолей слюнных желез (например, базальноклеточные аденомы, онкоцитомы, лимфоэпителиальные поражения) также имеют сходные неспецифические сономорфологические признаки.

Окончательная сонографическая идентификация и дифференциальная диагностика между различными типами доброкачественных опухолей слюнных желез в настоящее время невозможна, хотя значительная кистозная часть в новообразовании имеет тенденцию указывать на аденолимфому, а отсутствие кистозных областей указывает на плеоморфную аденому. В определенной степени, опухоли околоушной железы могут быть отнесены к «поверхностной» или «глубокой» части железы.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли слюнных желез

Лимфангиомы и гемангиомы (Рис. 11 и 12) имеют сходные сономорфологические характеристики, что делает невозможным проведение между ними дифференциальной диагностики.

Рис. 11. Внутрижелезистая лимфангиома.

Рис. 12. Подчелюстная гемангиома.

Во время исследования могут быть обнаружены рыхлосвязанные альвеолярные структурные компоненты, состоящие частично из гипоэхогенных и гипергеогенных областей. Сонографическое исследование позволяет оценить глубину проникновения и распространение этой опухоли в соответствующую слюнную железу и в зону окружающих мягких тканей.

Внутрижелезистые и внежелезистые липомы (Рис. 13) проявляются как резко отграниченные, овоидные образования, с гипоэхогенным и однородным характером отражения сигнала.

Рис. 13. Четко определяемая липома.

Липома имеет более характерную картину гипоэхогенного отражения сигнала, чем остальная паренхима слюнной железы, но ее эхо-текстура более гиперэхогенна, чем у других типов внутрижелезистых опухолей, и при этом она имеет линейную гиперэхогенную перистую текстуру.

Злокачественные опухоли слюнных желез

Обычно мы видим нечеткий край и неоднородную эхо-текстуру. Возможно описать связь между инвазивным ростом опухоли и окружающей тканью. Невозможно обнаружить вовлечение в злокачественный процесс лицевого нерва. Наиболее распространенными злокачественными опухолями слюнных желез являются мукоэпидермоидная карцинома, аденокистозная карцинома, карцинома, возникающая в плеоморфной аденоме и метастазы отдаленного происхождения (рис. 14).

Рис. 14. Метастатическая меланома в околоушной железе (стрелки обозначают околоушные железы, наконечники стрелки обозначают метастазы).

Показания для проведения сонографического исследования иногда отсутствуют, так как на дооперационном этапе невозможно с полной уверенностью выявить доброкачественную или злокачественную природу развитию опухоли. Если подозревается злокачественный процесс, то тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем может быть полезным инструментом для более точного классифицирования опухоли на дооперационной стадии.

Важно отметить, что если края опухоли не могут быть точно отображены при сонографическом исследовании, особенно когда опухоль достигает костной или глубокой структуры, диагностическую визуализацию пациента следует расширить в любом случае до компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии.

Синдром Гужеро-Шегрена

Синдром Гужеро-Шегрена возникает в случае инвазии лимфоцитов и разрушения экзокринной железы. Это второй наиболее распространенный аутоиммунный синдром после ревматоидного артрита, который поражает слюнные железы в 40-80% случаев. Это приводит к более высокой заболеваемости лимфомами в околоушных железах и слюнно-каменной болезнью. Обычно мы видим следующее:

• На ранней стадии сонография в норме.
• Позже происходит увеличение желез и масштабные структурные нарушения.
• Железа неоднородна.
• В более поздней стадии при сонографическом исследовании выявляется сиалоектазия и выраженная гиперваскуляризация при цветной доплеровской ультрасонографии слюнных желез.

Рис. 15. Минимально инвазивные процедуры под ультразвуковым контролем.

Рис. 16. Терапевтическая внутрижелезистая инъекция Ботокса.

Цветная доплеровская ультрасонография слюнных желез

Стандартное B-сканирование – это хорошо зарекомендовавший себя инструмент диагностики заболеваний слюнных желез. Для опухолей, расположенных в слюнных железах, все большой интерес представляет собой неинвазивный сбор клинической информации, такой как рост и инвазивность, а также постановка точного диагноза перед операцией. До того, как стали доступны преимущества сложной ультразвуковой обработки, выполнялось стандартное исследование с сопоставлением простых сономорфологических критериев, таких как анэхогенные области, с конкретными гистологическими объектами. Этого легко можно добиться, даже если купить портативный УЗИ аппарат.

В течение последних нескольких лет цветная доплеровская сонография хорошо зарекомендовавшая себя, как неотъемлимая часть хирургии головы и шеи, лор органов и челюстно-лицевой хирургии, особенно в рамках предоперационной оценки опухолей и шейных лимфатических узлов.

Цветная дуплексная сонография

Цветная дуплексная сонография (Вставка 5) представляет собой комбинацию сонографии в В-режиме, импульсной доплерографии и цветового кодирования перфузионных областей. Основным принципом цветной дуплексной сонографии является сдвиг частоты передаваемого сигнала, который обусловлен ​​отражением от движущихся эритроцитов. Скорость и направление, по которым приближаются эритроциты и удаляются от датчика, предоставляют информацию, необходимую для проведения дуплексной сонографии.

Возможность использования усилителей доплеровского сигнала, для достижения улучшенной визуализации опухолевой васкуляризации, предоставила новые возможности для характеристики новообразований. Анализ микроваскуляризации и изменений, которые зависят от времени после введения усилителя доплеровского сигнала, а также эластография, являются перспективными новыми инструментами для определения особенностей, которые помогают определять, являются ли конкретные изменения типичными для некоторых типов опухолей слюнных желез (Рис.17).

Рис. 17. Исследование слюнных желез с помощью энергетической доплерографии.

Осложнения и рецидивы

Даже если лечение завершилось успешно, и по результатам обследования в организме пациента не обнаруживаются признаки присутствия раковых клеток, в будущем может произойти рецидив. Поэтому нужно регулярно наблюдаться у врача-онколога, приходить на осмотры, проходить различные исследования и сдавать анализы.

Обычно доктор назначает осмотры раз в несколько месяцев в течение нескольких лет, затем — реже.

• Если произошел рецидив рака, варианты лечения могут быть разными:
• Если опухоль может быть удалена, выполняют хирургическое вмешательство с последующим курсом лучевой терапии.
• Если опухоль не получается удалить хирургически, врач назначает лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.
• Если имеются отдаленные метастазы, основным методов лечения становится химиотерапия. Лучевую терапию и хирургическое лечение можно использовать для борьбы с некоторыми симптомами.

При запущенном раке с метастазами достижение ремиссии становится крайне маловероятным. В таком случае лечение будет направлено на замедление прогрессирования рака, борьбу с симптомами, продление жизни больного.

Врачи «Евроонко» берутся за лечение рака на любой стадии. Для нас не существует безнадежных пациентов. Всегда можно помочь, и мы знаем, как это правильно сделать, у нас есть все необходимые технологии, препараты последнего поколения.