Стираемость зубов — патологическая и физиологическая

Стираемостью называют процесс убыли твёрдых тканей зубов. Стираемость зубов происходит как во временном прикусе, так и в постоянном; как окклюзионных поверхностей, так и апроксимальных; как с пониженной скоростью, так и с повышенной. В зависимости от степени выраженности такого процесса в первую очередь выделяют физиологическую и патологическую стираемости.

Во всем виновата физиология

Для начала скажем, что все причины стираемости зубов можно разделить на два больших класса — физиологические и патологические.

Первая причина появляется сразу после окончательного прорезывания молочных зубов — и это естественный процесс. У детей постепенно стираются резцы, бугры на клыках и молярах, и к возрасту 6 лет может наблюдаться глубина стирания до дентина. В дальнейшем до 14 лет, когда зубы окончательно меняются на постоянные, иногда отмечается и стирание дентинного слоя первых зубов. Сильная стираемость диагностируется, когда исчезает вся верхняя часть зуба или просвечивает полость.

В целом благодаря физиологическим особенностям зубы в процессе стираемости адаптируются к нагрузкам. Без опасных перегрузок отлаживается работа всей зубочелюстной системы, контакты между зубами меняют угол от точечных к плоскостным, чтобы смыкание челюстей было более физиологичным.

Если изменения касаются только эмали, беспокоиться не о чем. Но если в процессе стираемости начинает участвовать дентин, это повод для обращения к врачу.

Как бороться со стираемостью зубов

Стираемость зубов для многих пациентов вовсе не является проблемой — до тех пор, пока не начнет сопровождаться болезненными ощущениями. Они не догадываются о том, что процесс разрушения эмали и дентина необратим, и чем раньше его обнаружат, тем выше шанс хотя бы притормозить его неизбежное прогрессирование.

Меры борьбы со стираемостью зубов должны быть комплексными:

• своевременно лечите десны и зубы: обязательно следите за состоянием всех зубов и десен, чтобы в случае необходимости максимально оперативно обратиться к врачу для проведения соответствующего лечения кариеса или других распространенных заболеваний;
• регулярно насыщайте зубную эмаль питательными веществами и минералами: в этих целях наносите на нее специальные лекарственные препараты, можно также использовать защитные каппы с помещенными внутрь витаминами, минералами и гелями;
• скорректируйте неправильный прикус: для изменения некорректного положения нескольких зубов, например, «находящих» друг на друга и вызывающих разрушение эмали в месте их соприкосновения, обратитесь к ортодонту и пройдите курс исправления прикуса с использованием брекет-систем;
• пройдите лечение от бруксизма: при отсутствии давления на зубы их состояние значительно улучшится, поэтому так важно в ночное время использовать защитные каппы, позволяющие снизить нагрузку на зубы из-за сжатия челюстей, а также постараться исключить стрессовые ситуации;
• восстановите утраченные зубы: эстетическая стоматология позволит уменьшить нагрузку на оставшиеся, врач-стоматолог предложит вам использовать мостовидный протез, съемную конструкцию или осуществить имплантацию зубов;
• обратитесь к врачу для коррекции положения зубного протеза: обязательно проконсультируйтесь со своим стоматологом и, при необходимости, замените старый протез новым или позвольте специалисту в области протезирования зубов скорректировать положение металлических элементов протеза для уменьшения давления на эмаль.

Людям, работающим на вредных производствах, рекомендуется сменить работу, если это негативным образом воздействует на состояние зубов и на организм в целом. Для восстановления эстетики зубного ряда сегодня используют виниры и люминиры (так называют тончайшие керамические накладки, которые фиксируют на фронтальной поверхности зубов), или же привычные многим зубные коронки, позволяющие в большей или меньшей степени восстановить видимую часть зуба над десной.

Быстрая запись на прием Бесплатная консультация

Как определяется патология

Обнаружить нарушение в ходе стираемости зубов может только специалист. Конечно, за норму принимается общая картина среди популяции, однако во внимание врач принимает и индивидуальные факторы:

• общее состояние эмали;
• наличие или отсутствие обнаженного дентина;
• работу височно-нижнечелюстного сустава;
• состояние слизистых языка и щек;
• степень выраженности носогубных складок;
• чувствительность жевательных мышц.

Интересно, что кроме всех индивидуальных особенностей врача интересует звук, с которым смыкаются челюсти. Об отсутствии проблем говорит резкий чистый и короткий звук. Продолжительный, сопровождающийся скрипом указывает на недостатки в работе ВНЧС или на проблемы с нервной системой.

Понять, что зубы подвергаются повышенной стираемости, можно по первому признаку — повышенной чувствительности. Она острее при значительной стираемости верхнего твердого слоя эмали.

План обследования пациента

Традиционно обследование начинается со знакомства с пациентом, сбора анамнеза и жалоб. На данном этапе врач узнает, когда началось заболевание, как оно проявляется, с чем может быть связано (образ жизни пациента, предшествующее лечение, вредные профессиональные факторы и др.). Если проблема только начала проявлять себя, то жалобы как таковые могут отсутствовать либо быть незначительно выражены. Обычно пациенты отмечают неприятные ощущения при употреблении горячей и холодной пищи, сколы эмали или ее истончение, изменение дикции (на более поздних стадиях болезни).

На следующем этапе врач переходит к осмотру полости рта, в ходе которого оценивает:

• Прикус.
• Перекрытие резцов.
• Форму зубных рядов.
• Форму зубов.

Исходя из полученных данных, врач может назначать дополнительные методы исследования (рентгенографию, МРТ, электроодонтодиагностику и т.д.), а также консультации более узких специалистов.

Современная и классическая классификация стираемости

В современной российской практике наибольшую распространенность и популярность получила классификация стираемости Бушана, в которой выделяются:

✔

физиологическая стираемость (затронута только эмаль);

✔

переходная (страдает эмаль + дентин);

✔

патологическая стираемость (нарушен дентин).

Польза классификации в том, что кроме степени патологии она рассматривает поверхности (вертикальная, горизонтальная), подвергшиеся изменениям, распространенность заболевания и сопровождающую процесс чувствительность зубов.

Что касается разновидностей патологической стираемости, то здесь классическую классификацию разработали А. Г. Молдованов и Л. М. Демнер. Согласно их данным, норма стираемости составляет 0,402 мм за год.

1. Первая степень стираемости
   достигается к 25—30 годам и характеризуется сглаживанием бугров и режущего края зубов.
2. Вторая степень стираемости
   наблюдается у пациентов в 44—50 лет и выражается в стертости эмали.
3. Третья степень стираемости
   отмечается, если к 50-летнему юбилею достигнута граница эмали и сохранено 10 пар жевательных зубов.

Методы лечения

Лечение патологической стираемости зубов может включать терапевтические и ортопедические методики. В первом случае выделяют два варианта:

1. Медикаментозная терапия (включает нанесение гелей и растворов, использование специальной зубной пасты).
2. Реставрация (применяется специальный пломбировочный материал).

Ортопедическое лечение предусматривает изготовление и установку накладок, протезов или коронок, которые позволяют восстановить нормальный внешний вид и функциональность зубов.

В настоящее время стоматологи не сошлись в едином мнении относительно сроков начала и конкретных методов лечения в разных ситуациях. Наиболее часто медикаментозное лечение применяется у пациентов на ранних стадиях заболевания, когда зубы еще сильно не разрушены. При более выраженной патологии показано реставрационное и ортопедическое лечение.

Причины возникновения патологической стираемости

Существует несколько основных причин развития патологии стираемости, и на первом месте среди них — вредные привычки человека. К примеру, привычка грызть семечки, удерживать во рту мелкие предметы (булавки, гвоздики, мундштук трубки), любовь к продуктам с повышенной кислотностью вполне могут стать катализаторами процесса.

Нередко причиной повышенной стираемости становятся заболевания: бруксизм, болезни желудочно-кишечного тракта, нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, со стороны работы ВНЧС — неправильный прикус. Причиной может быть и неправильное стоматологическое лечение —спровоцировать сильную стираемость зуба-антагониста способна неверно изготовленная ортопедическая конструкция.

Иногда причиной патологии может быть выбранная профессия. От повышенной стираемости страдают некоторые сотрудники металлургической, цементной, гранитной промышленности, представители шахтерского цеха.

Мультидисциплинарный подход к лечению стираемости передних зубов: пошаговый протокол

Учет точного профиля риска, а также прогнозирование результатов имеют решающее значение в планировании и проведении стоматологического лечения. Такое лечение, по своей сути, должно предвидеть минимальный риск осложнений, быть перспективным и обеспечивать стабильный долгосрочный эффект. Кроме того, открытое общение и совместная работа как с пациентом, так и со специалистами других стоматологических профилей крайне важно для клиницистов, поскольку помогает достичь поставленных целей лечения и желаемых результатов.

В данном случае пациент обратился за помощью с давно существующей стертостью фронтальных зубов. Хотя он и понимал суть проблемы вот уже на протяжении 10 лет, но никогда не имел достаточной мотивации для лечения, пока не женился и пока супруга не обратила внимание на вид его улыбки. Во время комплексного стоматологического осмотра было установлено, что тяжелая форма стертости передней группы зубов является результатом неправильной их позиции. При функциональной диагностике была обнаружена ограниченная жевательная экскурсия. С учетом того, что задние зубы не были отреставрированы, ортодонтический подход был рекомендован в качестве возможного варианта в ходе комплексного лечения, направленного на улучшение вида улыбки. Тщательное планирование совместно с ортодонтом было нацелено на коррекцию положения зубов и их выравнивание, улучшение функциональности зубного ряда и обеспечение достаточного пространства для восстановления длины клинических коронок.

Обзор клинического случая

42-летний мужчина обратился за помощью по поводу сильной стертости передних зубов и проблем с улыбкой (фото 1 и фото 2). Характер стертости передних зубов верхней и нижней челюстей был не физиологическим для его возраста. Размер центральных верхних резцов составлял лишь 6 мм по вертикали. На задних зубах были диагностированы признаки эрозии, и хотя они и нуждались в реставрации, но уровень их стертости был минимальным. В истории болезни пациента не значилось никаких данных относительно данного заболевания.

Фото 1. Вид лица и улыбки пациента до лечения: пациент с трудом демонстрирует уровень зубов.

Фото 2. Вид максимального бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов: сильная стираемость передних зубов.

Диагностические критерии, оценка риска и прогноза

Пародонтальные: при обследовании пародонта были обнаружены карманы глубиной 4 мм в области моляров нижней челюсти, около других зубов глубина карманов составляла не более 3 мм. На рентгенограмме диагностировали минимальную генерализированную горизонтальную потерю костной ткани (<10%). Уровень гигиены был оценен как удовлетворительный. Пародонтологический диагноз согласно Американской Академии Пародонтологии (America Academy of Periodontolgy) – поражение пародонта по II типу.

Риск: низкий.

Прогноз: хороший.

Биомеханические: у пациента отсутствовали клинические и рентгенологические признаки кариозного поражения. На задних зубах было обнаружено несколько реставраций, а также небольшие участки эрозии. На передних зубах верхней и нижней челюстей присутствовали эрозии, вероятней всего по причине дефектов дентина, возникших вследствие неадекватной функциональной нагрузки. Потеря структуры передних зубов по причине повышенной стираемости значительно повысила фактор риска лечения и негативно повлияла на его будущий прогноз.

Риск: умеренный.

Прогноз: удовлетворительный.

Функциональные: пациент не имел жалоб по поводу функции височно-нижнечелюстных суставов. При проведении нагрузочных тестов не было обнаружено каких-либо патологий суставов, сопровождающихся соответственными звуками. Однако пациент отметил скованность и чувство дискомфорта в области жевательных мышц с обеих сторон. Признаки сильной стираемости зубов от 4 мм до 5 мм были обнаружены на всех передних зубах верхней и нижней челюстей от клыка до клыка. Минимальная стираемость была отмечена в области задних зубов. Согласно данных анамнеза, пациент утверждал, что стираемость зубов прогрессирует на протяжении последних 5 лет. Данные критерии, в частности сильная изолированная стираемость передних зубов, сопоставимы с диагнозом ограниченной жевательной экскурсии (фото 3 и фото 4).

Риск: умеренный

Прогноз: неудовлетворительный.

Фото 3. Вид верхней челюсти: реставрации задней группы зубов и стертость передней группы зубов.

Фото 4. Вид нижней челюсти: реставрации задней группы зубов и стертость передней группы зубов (аналогично верхней челюсти).

Челюстно-лицевые: при полной улыбке или при произношении звука «и-и-и», когда губы не препятствуют визуализации зубов, у пациента едва наблюдалась одна треть его передних зубов. В состоянии покоя зубы не видны. При широкой улыбке у пациента также не визуализировался уровень десен, что обусловлено низкой динамикой губ и фактором минимальной визуализации зубов.

Риск: низкий.

Прогноз: безнадежный.

Цели лечения

Цели лечения составляли своеобразную триаду.

• Первая цель заключалась в улучшении эстетичного вида улыбки путем консервативного минимально-инвазивного лечения.
• Следующая цель была направлена на снижение функционального риска и улучшение функционального и челюстно-лицевого прогнозов с минимизацией потребности удаления зубов и максимальной поддержкой здорового состояния десен. Это могло быть достигнуто путем ортодонтической репозиции зубов, которая помогла бы исправить состояние ограниченных жевательных возможностей и обеспечила бы необходимый объем пространства для восстановления передних зубов верхней и нижней челюстей к более оптимальной длине коронок в 10 мм.
• Третья цель состояла в восстановлении передних зубов первоначально с помощью композитного материала в качестве пробы на период 6 месяцев после завершения ортодонтического лечения. Такой подход сопоставим с финансовыми возможностями пациента, и в то же время он помог бы определить, является ли длина зубов приемлемой и целесообразной для установки керамических коронок в конце лечения.

План лечения

План лечения состоял из следующих этапов.

• Подробное описание диагноза, целей лечения и плана реабилитации было направлено ортодонту до его запланированной консультации с данным пациентом. Подобная коммуникация способствует эффективной и продуктивной консультации пациента на приеме у врача-ортодонта. После консультации пациента была запланирована встреча лечащего стоматолога с ортодонтом для подробного обсуждения целей лечения и реальных результатов, которые могут быть достигнуты путем ортодонтического вмешательства.
• После завершения ортодонтического лечения планировалась получение диагностической восковой модели передних зубов с использованием моделей, установленных в денто-лицевом анализаторе Kois (Kois Dento-Facial Analyzer).
• Получение жесткого шаблона с диагностической модели для апробации возможности прямого восстановления зубов композитом.
• После завершения тестового периода запланировано использование Kois-депрограммера для подтверждения здорового, стабильного и приемлемого состояния окклюзии или для возможной коррекции окклюзии при необходимости.
• Подготовка и изготовление e.max (Ivoclar Vivadent) керамических коронок на передние зубы как окончательный этап лечения.

Фазы лечения

Этап 1. Ортодонтическое лечение.

Пациент носил полностью фиксированные брекеты и лигатуры на протяжении 13 месяцев. Были произведены интрузия верхних и нижних резцов приблизительно на 1 мм, а также наклон верхних резцов приблизительно на 2 мм. Нижние резцы зафиксировали обратно в горизонтальном положении, насколько это было возможно. В процессе ортодонтического лечения пациент сообщил об улучшении состояния жевательных мышц и устранении чувства их дискомфорта, что связано с ликвидацией фрикционного фактора передних зубов и расширением жевательных возможностей. В конце ортодонтического лечения пациент имел передний открытый прикус в области резцов и І класс окклюзии позади от клыков. Поскольку ортодонт был обеспокоен необходимостью стабилизации позиции резцов до этапа завершения реставрации, он зафиксировал лингвальный ретейнер на нижнюю челюсть и полный покрывной ретейнер на верхнюю (фото 5 и 6).

Фото 5. Вид максимального бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов после ортодонтического лечения: присутствует место для проведения реставрации.

Фото 6. Улыбка после ортодонтического лечения: присутствует место для проведения реставрации.

Этап 2. Предварительное восстановительное лечение.

Модели зубов после ортодонтического лечения были сопоставлены с помощью денто-лицевого анализатора Kois. Диагностическая восковая модель была изготовлена в зуботехнической лаборатории с целью воссоздания нормальной длины передних зубов, эстетически гармонирующей с формой лица пациента. Твердый шаблон был сформирован на воске и разделен для визуализации лицевых поверхностей верхних зубов. Небная часть шаблона с присоединённым режущим краем была использована для реставрации верхних зубов прямым композитом (TPH3, DENTSPLY). Пространство для реставрации, полученное за счет ортодонтического лечения, не позволяло провести реставрацию одновременно и верхних, и нижних зубов. Для того чтобы адекватно удлинить коронки и воссоздать правильный контур верхних передних зубов, потребовалось все имеющееся доступное пространство. Учитывая динамику нижней губы, получилось достигнуть приемлемого эстетического результата. Пробные реставрации композитом были подогнаны таким образом, что, когда пациент закусывал артикуляционную бумагу 200 мкм, не обнаруживалось никаких следов, которые бы соответствовали возможным функциональным помехам прикуса (фото 7 и фото 8).

Фото 7. Вид максимального бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов: пробные композитные реставрации.

Фото 8. Улыбка с пробными композитными реставрациями.

Этап 3. Депрограммирование.

Через шесть месяцев после установки прямых композитных реставраций, использовали депрограммер Kois для тестирования и определения оптимальных показателей функционирования прикуса. 6-месячный период был выбран для того, чтобы обеспечить достаточное время для урегулирования и стабилизации новой окклюзии. Данный этап, однако, оказался ненужным, поскольку в области отреставрированных композитом зубов не было диагностировано ни сколов, ни признаков износа, что свидетельствует о приемлемом их функционировании. Кроме того, когда пациент заполнил стоматологическую форму относительно субъективной оценки результатов лечения после завершения ортодонтического этапа (Kois Center), на все вопросы, связанные с проблемами прикуса, челюстями и их функцией, он ответил отрицательно.

Этап 4. Восстановление.

После того, как стабильность новой позиции зубов была подтверждена, а пациент одобрил вид своей новой улыбкой, было принято решение по поводу окончательного восстановления передних зубов верхней челюсти с помощью e.max коронок. Поскольку композитные реставрации были использованы в качестве ориентировочной формы и направляющего контура для окончательных коронок, в конце лечения был достигнут весьма приемлемый эстетический результат (фото 9-12).

Фото 9. Вид максимального бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов после установки е-maх коронок на 6-11 зубы.

Фото 10. Улыбка пациента после установки е-maх коронок.

Фото 11. Вид верхней челюсти с установленными коронками.

Фото 12. Окончательный вид установленных коронок вблизи.

Обсуждение и выводы

Врач должен быть заинтересован в поиске мотивирующих факторов для пациента, который обратился за стоматологической помощью. С течением времени уровень риска может возрастать, а прогноз лечения ухудшаться, хотя пациента хорошо информируют о потенциальных последствиях без проведения лечения. В данном случае нужной мотивации у пациента не возникало до момента его женитьбы, после чего он более серьёзно начал относиться к проблемам стираемости своих зубов и непривлекательной улыбки.

Комплексное стоматологическое лечение часто становится междисциплинарной процедурой и включает совместную работу лечащего врача с другими стоматологическими специалистами и техниками по мере необходимости. В данном случае тесная связь ортодонта и стоматологической лаборатории на конкретных этапах лечения помогли достичь исключительных эстетических результатов и стабилизации приемлемого функционального прикуса.

Автор: Chris Wilson, DMD

Стерлась эмаль, болят зубы – что делать?

Обратиться за помощью к стоматологу и начать лечение. Применяются различные методики и препараты для устранения проблемы. Восстановить эмаль нельзя, но использование препаратов позволит сделать ее более твердой и предохранить от дальнейшего разрушения. Ученые работают над созданием препаратов, способных восстанавливать стертую эмаль. Реализация этой задачи станет поистине великим открытием.

Степени стираемости зубов

• I стадия – стирается эмаль режущих краев резцов и клыков у ребенка и верхней части жевательных бугорков и моляров, частично затрагивается дентин.
• II стадия – сильное стирание жевательных бугорков с обнажением тканей дентина.
• III стадия – происходит сокращение высоты коронки зуба до 2/3 нормального размера при стирании.
• IV стадия – стирание зуба до уровня шейки. Практически полностью стирается коронка зуба.

Если стираются 1 – 2 зуба у ребенка, то это локальная стираемость; если поражено несколько зубов или же весь зубной ряд, тогда это генерализованная стираемость.

Подведем итоги

Что делать, если стерлись передние нижние зубы или верхние единицы, появилась боль и другие неприятные симптомы? В первую очередь нужно отправиться к стоматологу для проведения тщательной диагностики и выявления точных причин патологии. Чем дольше пациент будет игнорировать присутствующие признаки, тем тяжелее для него последствия. Для того чтобы не столкнуться с этим явлением, нужно соблюдать профилактические меры, особенно лицам, находящимся в группе риска.

Иногда эмаль стачивается в силу возрастных изменений. В этом случае речь идет о естественном процессе. К какой группе отнести проблему, нужно ли назначать лечение, должен решать исключительно врач.

Реставрация стертых зубов

Реставрационное лечение проводится при сохранении не менее половины твердых тканей зуба. Методика проходит в несколько этапов:

1. Подготовка. Необходима для выявления причин заболеваний и их устранение или минимизацию, а также защиту сохранившихся зубов. Во время подготовки изготавливается и устанавливается окклюзионная шина, если пациент страдает бруксизмом. При необходимости врач назначает консультации различных специалистов, объясняет правила гигиены полости рта, санирует очаги инфекции.
2. Оценка подготовительного этапа. Через некоторое время пациент приходит на прием, а врач оценивает состояние зубов, проверяет, правильно ли пациент выполнял все рекомендации, обсуждает с ним предстоящее лечение.
3. Реставрация. Проводится в определенном порядке. Сначала зубы препарируются, затем восстанавливают зубы на верхней челюсти и только потом на нижней. Используя таблицу антропометрических данных каждого зуба, врач придает новым зубам пациента определенную длину и форму.
4. Наблюдение. После успешного лечения врач некоторое время наблюдает за результатом. В первый год пациент должен приходить на прием раз в месяц, затем все реже, но не меньше одного раза в 12 месяцев. При выявлении каких-либо дефектов производится их ремонт или применяются другие методы лечения.

Данный вид лечения, как и любой другой, требует от пациента строгого соблюдения всех рекомендаций, отказ от вредных привычек, правильное питание, регулярные осмотры специалиста, тщательное соблюдение гигиенических навыков.

Когда нужно начинать заботиться о зубах?

Правильный ответ – с внутриутробного периода. Именно с этого времени будущая мама должна насытить организм витаминами и кальцием, принимать специально созданные для беременных витаминно-минеральные комплексы. В этом вопросе поможет профессиональный стоматолог.

Новорожденному ребенку важно грудное вскармливание, ведь материнское молоко обеспечит малыша всем необходимым для правильного развития, в том числе и зубов.

Когда ребенок станет старше, родители знакомят его со сладостями — это и есть первый фактор, разрушающий зубы. С этого момента возникает опасность кариеса. При недостаточном количестве кальция эмаль разрушится еще в детстве.

Чтобы избежать такой опасности, мама должна:

• Снизить употребление сахара и фруктозы;
• Беречь себя от любых заболеваний, чтобы не вызвать у будущего ребенка гипоплазию — недоразвитость зубной эмали;
• Кормить ребенка грудным молоком, ведь в молочных смесях доля сахара составляет до 30%;
• Максимально снизить количество печенья и конфет в рационе ребенка;
• Принимать витамины по назначению стоматолога.

Лечение каналов зубов до протезирования

Приживление имплантов прошло успешно, поэтому сразу после снятия брекетов можно было приступать к протезированию зубов. Перед протезированием зубов коронками проведено перелечивание каналов зубов с микроскопом и укрепление зубов штифтовыми вкладками, там, где это требовалось. Совершенно не обязательно депульпировать зубы (лечить каналы) во всех зубах, на которые установят коронки. Опытные стоматологи «Диал-Дент» устанавливают коронки на живые зубы, для этого используются особые технологии подготовки зубов.